内科护理学案例汇总

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1.患者张军，男性，42 岁,体重 50kg。反复心慌、气短 5年，一周前因“感冒”

病情加重，体力活动明显受限，吃饭、走平路即感心慌、气短伴乏力，并出现

呼吸困难。患者对自己的病情非常担忧。遂来我院就诊，收入院。

体格查体：T 36.4℃，P 82 次/分，R 21 次/分，BP 105/70mmHg。面

色晦暗，双颊紫红，口唇发绀，双下肢凹陷性水肿；心尖部能触及舒张期震颤，

心率 102 次/分，律不齐，第一心音强弱不等，心尖区可闻及舒张中晚期隆隆

样杂音。

辅助检查：胸片示：左心房心影轻度增大；心电图示：心房纤颤；心脏 B

超示：二尖瓣重度狭窄，瓣口面积 0.76cm2。

医疗诊断：风湿性心脏病二尖瓣狭窄，心力衰竭、心功能Ⅲ级。

问题 1：按照入院后时间顺序及轻重缓急的原则列出患者的主要护理问题。

（共 40 分，每个护理问题 10 分，护理问题应符合标准答案中的内容，否则不

得分）

问题 2：根据上述所列护理问题，各列出一项护理措施（共 60 分，每个措施

15 分，护理措施应符合标准答案，否则不得分）

问题 3：结合医嘱（虚拟）列出并完成 3项护理临床操作。（此处不计分）

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2.患者赵强，男性，62 岁。咳嗽、咳痰伴喘息近 10 年，加重 2周。10 年

前秋冬季患者受凉后出现咳嗽、咳痰伴喘息，痰量中等且粘稠，自服抗炎及止

咳药后缓解。其间反复发作，每年发作持续 3-4 个月左右，天气转暖，则上述

症状缓解。明确诊断为“慢性支气管炎”。近 5年来，咳嗽及咯白色泡沫痰终年

不停，且无明显季节性。时有发热，多在38℃左右。痰量每日50～60ml，发

热时痰量可增至100ml 左右，且呈黄色脓性痰，伴气急、气喘、心悸、双下肢

浮肿。动则气急、心悸加重。2周前受凉后，上述症状发作。咯黄色脓性痰，

不易咯出。心悸、气急加重，双下肢浮肿，尿量减少，口唇发绀，呼吸困难。

并逐渐出现意识淡漠，已两日未进食。遵医嘱给予青霉素抗炎治疗，同时予以

支持对症处理。

体格检查：T 38.9℃，P 18 次/分，R 90 次/分， BP 135/90mmHg

背部或肺底可闻及散在湿啰音，并有轻度哮鸣音。

辅助检查；血常规WBC：12.0×10^9/L，中性粒细胞分类80%。X片显

示：双下肺纹理增粗、紊乱，两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。

医疗诊断：慢性支气管炎急性发作，慢性阻塞性肺气肿，呼吸衰竭，慢性

肺源性心脏病，心力衰竭

问题 1：按照入院后时间顺序及轻重缓急的原则列出患者的主要护理问题。

（共 40 分，每个护理问题 10 分，护理问题应符合标准答案中的内容，否则不

得分）

问题 2：根据上述所列护理问题，各列出一项护理措施（共 60 分，每个措施

15 分，护理措施应符合标准答案，否则不得分）

问题 3：结合医嘱（虚拟）列出并完成 3项护理临床操作。（此处不计分）

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3.患者马萍，女性，46 岁。发现肝硬化 6年余，在当地进行过间断治疗。

患者三日前不明诱因出现右上腹部不适、呕吐、腹胀、乏力等症状，即来我院

就诊收入院。入院第三天，早餐进食油条后，突然出现呕血，色鲜红，量约

1000ml。患者面色苍白，头晕、心悸、出冷汗，烦躁不安，尿少。

体格检查：T 36.8℃，P 116 次/分，R 24 次/分，BP 80/50mmHg。消

瘦面容，精神差，贫血貌。巩膜、皮肤黏膜黄染。腹部膨隆，可见腹壁静脉曲

张，腹部叩诊移动性浊音阳性。

辅助检查：肝脏B超示：弥漫性改变，肝区回声增强增粗，分布不均匀。

医疗诊断：肝硬化

问题 1：按照入院后时间顺序及轻重缓急的原则列出患者的主要护理问题。

（共 40 分，每个护理问题 10 分，护理问题应符合标准答案中的内容，否则不

得分）

问题 2：根据上述所列护理问题，各列出一项护理措施（共 60 分，每个措施

15 分，护理措施应符合标准答案，否则不得分）

问题 3：结合医嘱（虚拟）列出并完成 3项护理临床操作。（此处不计分）

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4.患者林刚，男性，53 岁。近日突发性右上腹持续性绞痛，向右肩胛下放

射，伴有恶心、呕吐、发热、纳差、腹胀。曾有慢性胆囊炎病史3年余，高脂

饮食易诱发。12 小时前，症状加重，右上腹疼痛剧烈，难以忍受，焦虑不安。

遂来我院就诊，收入院，给予解痉、止疼等对症处理。

入院三日后在硬膜外麻醉下，行胆囊切除术，术中患者突然胸闷、憋气、

呼吸困难，并随后出现意识丧失，瞳孔散大，大动脉搏动未触及,立即实施抢救。

经积极抢救后，患者恢复自主呼吸。

体格检查：T 36.2℃，P 60 次/分，R 24 次/分，BP 80/50mmHg。

胆囊 B超示：①胆囊的长径和宽径增大。②胆囊壁增厚，轮廓模糊。③有

多发性胆石征象。

医疗诊断：慢性胆囊炎急性发作，胆囊多发性结石。

问题 1：按照入院后时间顺序及轻重缓急的原则列出患者的主要护理问题。

（共 40 分，每个护理问题 10 分，护理问题应符合标准答案中的内容，否则不

得分）

问题 2：根据上述所列护理问题，各列出一项护理措施（共 60 分，每个措施

15 分，护理措施应符合标准答案，否则不得分）

问题 3：结合医嘱（虚拟）列出并完成 3项护理临床操作。（此处不计分）

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5.张某，女，48 岁。因“上腹痛 2天”急诊入院。患者 2 天前进食后1小时

上腹正中隐痛，逐渐加重，呈持续性，向腰背部放射，仰卧、咳嗽或活动时加

重，伴发热、恶心、频繁呕吐，吐出食物、胃液，吐后腹痛无减轻，多次使用

止痛药无效。

既往有胆石症多年，但无慢性上腹痛史，无反酸、黑便史，无明确的心、肺、

肝、肾病史，个人史、家族史无特殊记载。

身体评估：：T39℃，P104 次/分，R22 次/分，Bp130/80mmHg，急性

病容，侧卧卷曲位，皮肤干燥，无出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，

心肺无异常，腹平坦，上腹部轻度肌紧张，压痛明显，可疑反跳痛，未触及肿

块，Murphy 征阴性，肝肾区无明显叩痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音稍弱

双下肢不肿。

实验室检查：血Hb120g/L， WBC22×109/L， N86%， L14%，血小板

110×109/L.尿蛋白（±），RBC2-3/高倍，尿淀粉酶 32U（Winslow 法），

腹平片未见膈下游离气体和液平，肠管稍扩张，血清 BUN7.ommol/L.血淀粉

酶 897u/L

拟诊断：急性胰腺炎

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摘要：

1.患者张军，男性，42岁,体重50kg。反复心慌、气短5年，一周前因“感冒”病情加重，体力活动明显受限，吃饭、走平路即感心慌、气短伴乏力，并出现呼吸困难。患者对自己的病情非常担忧。遂来我院就诊，收入院。体格查体：T36.4℃，P82次/分，R21次/分，BP105/70mmHg。面色晦暗，双颊紫红，口唇发绀，双下肢凹陷性水肿；心尖部能触及舒张期震颤，心率102次/分，律不齐，第一心音强弱不等，心尖区可闻及舒张中晚期隆隆样杂音。辅助检查：胸片示：左心房心影轻度增大；心电图示：心房纤颤；心脏B超示：二尖瓣重度狭窄，瓣口面积0.76cm2。医疗诊断：风湿性心脏病二尖瓣狭窄，心力衰竭、心功能Ⅲ级。问...

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