Ⅱ型呼吸衰竭的护理查房

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Ⅱ 型呼吸衰竭的护理查房

查房目的：

掌握呼吸衰竭的概念、分类、临床表现和护理观察要点，以提高护士观察危重病

人病情能力、综合分析问题和解决问题的能力，完善工作效率，提高呼吸科护士

的专科护理能力和护理质量，有效提高呼吸衰竭病人的生存质量。培养严谨的学

习和工作态度及临危不乱紧张有序抢救病人的职业素质。

病史介绍

14 床，张秀川，男，59 岁。因“慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难 20 余年加重 4

天”于 2016 年5月29 日19:00 入院。患者 20 年前受凉后出现阵发性咳嗽，咳白

痰，无痰血。于当地医院抗炎对症治疗后，病情好转。此后每逢受凉后或天气转

凉均有发作；反复发作，症状逐渐加重。近 4-5 年，患者咳嗽、咳痰、气喘发作

频繁，平均每年发作持续时间达 3个月以上，常为白色泡沫痰，伴气喘，活动后

明显加重，每次经抗感染，平喘，化痰等治疗后症状缩短。4天前患者受凉后出

现咳嗽加剧、咳痰增多、痰不易咳出、无咯血及痰中带血，患者胸闷、气喘明显，

4天前于山亭区人民医院 ICU 住院治疗至今，给予抗炎平喘、止咳化痰对症治疗。

患者症状时轻时重，病情无明显好转，转来本院入我科。

护理查体：

T 36.5℃，P 105 次/分，R 30 次/分，BP 100/60mmHg ，SPO2 90%。患者中年

男性，发育正常，神志清，精神差，营养差(消瘦)被动体位。查体合作。口唇轻

度紫绀，胸部呈桶装，右上胸部凹陷畸形，2016.5.19 本院胸部 DR：右侧毁损肺，

左肺气肿。心电图示：室内传导阻滞，心肌缺血。

辅助检查：血气分析 PaCO2 47 mmHg（35--45mmHg），PaO2 48mmHg （80--

100mmHg），钾 3mmol/L , PH 值7.45

入院诊断（主要） 1、慢性支气管炎急性发作 2、Ⅱ型呼吸衰竭 3、慢性阻塞性

肺气肿 4、右毁损肺 5、慢性肺源性心脏病 6、肺大泡 7、冠心病 8、重度营养不

良

呼吸衰竭概念：是指各种原因引起肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静

息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症。

进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。

明确诊断：动脉血气分析：在海平面、静息状态呼吸空气条件下，动脉血氧分压

PaO2＜60mmHg 伴或不伴 PaCO2＞50mmHg，并排除心内解剖分流或原发性心排

血量降低时呼吸衰竭诊断即可成立。

病因：①气道阻塞性病变（慢阻肺）②肺血管病变（肺栓塞）③肺组织病变（肺

结核、肺水肿）④神经肌肉病变（重症肌无力）⑤胸廓与胸膜病变（气胸、胸廓

畸形）

分类：

1、按生理分类分为

泵衰竭：指神经肌肉病变引起者

肺衰竭：指呼吸器官病变引起者

2、按病理分类分为

急性呼吸衰竭：由各种原因引起短时间内发生的呼吸衰竭

慢性呼吸衰竭：指慢性病逐渐发生的呼吸衰竭。如慢阻肺、重度肺结核等。

3、按血气分析分类分为常见

Ⅰ型呼衰见于换气功能障碍缺氧而无CO2潴留 PaO2＜60mmHg 、PaCO2正常或

降低

Ⅱ 型呼衰：系肺泡通气不足所致，缺氧伴CO2潴留 PaO2＜60mmHg、PaCO2＞

50mmHg

诊断：

PaO2＜60mmHg 、PaCO2正常为Ⅰ型呼衰

PaO2＜60mmHg、PaCO2＞50mmHg 为Ⅱ型呼衰

PaCO2＞50mmHg 、PH≥7.35 时代偿性呼吸性酸中毒

PH＜7.35 时失代偿性呼吸性酸中毒

治疗原则

1、保持呼吸道通畅

2、迅速纠正缺氧和CO2潴留

3、纠正酸碱失衡和代谢紊乱

4、防治多器官功能受损

5、积极治疗原发病消除诱因

6、预防和治疗并发症

临床表现

1、呼吸困难：最早最突出的症状，呼吸费力伴有呼气延长，严重时呼吸浅快，

点头或提肩呼吸，表现为呼吸频率、节律和幅度的改变。

2、紫绀是缺氧的典型症状，当 Spo2 低于85%时口唇指甲紫绀。

3、精神、神经症状：可表现为精神错乱；狂躁，昏迷，抽搐等症状

4、心血管系统症状：血压升高、脉压增大、心动过速、皮肤红润、温暖多汗、

与二氧化碳潴留引起外周血管扩张有关。

5、消化和泌尿系统症状：谷丙转氨酶与非蛋白氮升高、蛋白尿、尿中有红细胞

和管型，严重呼衰对肝、肾功能都有影响。因胃肠道粘膜充血水肿、糜烂、渗血

或应急溃疡引起上消化道出血。以上这些症状均可随缺O2和CO2潴留的纠正而

消失。

6、酸碱失衡和电解质紊乱：出现呼酸、代酸、代碱、呼酸合并代酸、呼酸合并

代碱、呼碱

护理措施：

（一）一般护理

1、体位与休息

保持室内空气清新，定时消毒，防止交叉感染，协助患者取舒适体位半卧位或坐

位，增加通气量。

2、合理饮食（见健康指导）。

3、加强口腔及皮肤护理。

（二）症状护理

1、清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。鼓励病人多饮水并指导有效咳嗽排痰，

对咳嗽无力者可定时翻身、拍背，给予雾化吸入以湿化气道。遵医嘱给予支气管

炎扩张剂、控制感染，必要时建立人工气道。

2、合理氧疗（见氧疗护理）。

（三）心理护理

呼吸衰竭病人因呼吸困难，预感病情危重，可能危及生命，有频死感，心情十分

紧张和痛苦，产生紧张焦虑情绪，护士要多了解关心患者，指导患者采取分散注

意力等方式缓解紧张和焦虑情绪，以同情、关切的态度和有条不紊的工作作风给

患者以安全感取得患者和家属的信任和合作。

（四）用药护理

1、根据痰细菌培养和药物试验结果遵医嘱选择有效的抗生素、控制感染。

2、呼吸兴奋剂：尼可刹米主要兴奋呼吸中枢，使呼吸加深加快，洛贝林直接兴

奋外周中枢，适用于各种呼吸衰竭，二者合用快速发挥作用。注意输液速度不宜

过快，使用中应密切观察药物的毒副作用，若出现恶心、呕吐、烦躁、面色潮红

及皮肤瘙痒等现象，说明呼吸兴奋剂过量，需减慢滴速，及时通知医生减量或停

药。

3、配合抢救备齐抢救物品和药品，对病情重或昏迷病人，气管插管或气管切开，

使用人工器械呼吸器。护士及时巡视病房，发现病人病情变化及时通知医生配合

抢救，赢得抢救时机，提高抢救成功率。

氧疗的护理

1、合理应用氧疗常用给氧法为鼻导管、鼻塞、面罩、气管内机械给氧；在给病

人吸氧时一定交代病人及家属吸氧注意事项。

2、氧浓度的计算方法氧浓度=21%+4×氧流量，对Ⅱ型呼衰病人应给予低浓度

（25%— 29%），低流量（1—2L/分）鼻导管持续吸氧，以免缺氧纠正过快引起

中枢抑制，如配合使用呼吸器和呼吸中枢兴奋剂，可提高给氧浓度。在给氧过程

中若呼吸困难缓解，心率减慢，发绀减轻，表示氧疗有效，若呼吸过缓或意识障

碍加深，须警惕 CO2潴留。

3、氧疗的有效指标：病人烦躁不安转安静，心率变慢，血压上升，呼吸平稳，

皮肤红润温暖，发绀消失。

4、在给氧过程中，氧浓度高于 60%持续时间超过24h 可能出现氧疗的副作用。

氧中毒，肺不张，呼吸道分泌物干燥，呼吸抑制。

指导患者咳嗽及呼吸功能的锻炼

呼吸训练指导：为预防呼吸困难，患者必须学会调整自己的活动量，学会放

松技巧，避免呼吸困难的诱发因素，学会缩唇呼吸，用鼻吸气，然后像吹口哨一

样缩唇，通过嘴唇将气尽量全部呼出，腹部内陷，膈肌松弛，尽量将气呼出，呼

气与吸气比为2:1 或3：1，以不感到费力为适度，每天 2次，每次 10—15 分钟。

指导有效咳嗽：病人尽可能采取坐位，先进行浅而慢的呼吸 5--6 次，后深吸气至

膈肌完全下降，屏气3—5s，继而缩唇，缓慢的通过口腔将肺内气体呼出，再深

吸一口气屏气3—5s，身体前倾，从胸腔进行2—3次短促有力的咳嗽，咳嗽同时

收缩腹肌，或用手按压上腹部，帮助痰液咳出，也可以让病人去俯卧屈膝位，借

助膈肌、腹肌收缩，增加腹压，咳出痰液。

健康指导

1、绝对卧床休息（急性期）病情恢复后，应按照医生及护士的指导进行活动，

避免因活动所造成呼吸困难等不良后果。

2、配合氧疗，让病人及家属了解氧疗在疾病治疗中的作用，同时注意不要自行

调节氧流量（1—2L/分）。

3、饮食上以高蛋白，高维生素，（肉、蛋、动物肝脏、鱼、虾、坚果、豆制品、

苹果、橙子）易消化饮食为宜。呼吸困难严重时宜少食多餐。

4、尽可能地将痰液咳出，并在护士指导下进行有效咳嗽，掌握咳痰技巧。

5、预防感冒，戒烟戒酒。

6、出院后继续避免诱因，可按出院指导进行耐寒锻炼和呼吸功能锻炼，加强营

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标签： #呼吸衰竭

摘要：

型呼吸衰竭护理查房摘要本次查房旨在让护士掌握呼吸衰竭相关知识提升病情观察与问题解决能力完善工作效率提高呼吸科护士专科护理能力、护理质量及病人生存质量培养严谨工作态度和临危不乱的职业素质。患者张秀川59岁男性有20余年慢性咳嗽等病史近4天症状加重从山亭区人民医院ICU转来本院。护理查体显示多项异常胸部DR和心电图也有异常表现血气分析不符合正常值入院诊断包含慢性支气管炎急性发作、型呼吸衰竭等多种疾病。呼吸衰竭是肺通气和（或）换气功能严重障碍引发的综合征。其病因多样分类包括按生理、病理、血气分析分类。诊断依赖动脉血气分析等指标治疗原则是保持呼吸道通畅、纠正缺氧和CO潴留等。临床表现有呼吸困难、紫绀等症状。护理措施涵盖一般护理、症状护理、心理护理、用药护理及氧疗护理等。健康指导包括卧床休息、配合氧疗、合理饮食、有效咳嗽、预防感冒等方面。

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