2021年儿童狼疮性肾炎诱导治疗药物的相关进展(全文)

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2021 年儿童狼疮性肾炎诱导治疗药物的相关进展（全文）

狼疮性肾炎（lupus nephritis，LN）是系统性红斑狼疮（systemic

lupus erythematosus，SLE）常见且严重的并发症之一，与患者的预后

密切相关。药物治疗分为诱导缓解和维持治疗两个阶段。前者是通过糖

皮质激素联合细胞毒性药物控制急性炎症反应，以缓解症状，减少并发

症；后者是通过免疫抑制剂进一步控制疾病活动，降低复发率，改善预

后。环磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）与糖皮质激素

（glucocorticoids，GC）是诱导缓解的一线药物，随着医学的发展，更

多旨在提高缓解率并降低毒性的诱导药物不断涌现，如吗替麦考酚酸酯

（mycophenolate mofetil，MMF）、钙调神经磷酸酶抑制剂

（calcineurin inhibitors，CNI）和 B 细胞靶向制剂等。现就儿童 LN 诱

导治疗药物研究进展、作用机制、安全性等作简要综述。

一、GC

1.药物简述：GC 是由下丘脑－垂体－肾上腺轴激活而从肾上腺释放

的类固醇激素，已广泛用于治疗各种免疫性炎症。

2.作用机制：GC 通过两种机制发挥作用，经典基因组效应和继发性

非基因组效应。前者是 GC 通过与细胞质中相应受体结合，增加抗炎蛋白

（反式激活）或降低促炎蛋白（转录抑制）的表达；后者则是 GC 通过细

胞膜 G 蛋白耦联受体激活环磷腺苷产生，从而启动非基因组信号传导直

接抑制炎症反应。

3.治疗方案：GC 是 LN 的关键诱导药物，对于许多自身免疫性疾病

的诱导、缓解、活动性的控制等极其重要。儿童 LN 诱导治疗 GC 使用原

则是Ⅰ型和Ⅱ型 LN 使用 GC 和免疫抑制剂取决于肾外表现，而Ⅲ型、Ⅳ

型以及合并Ⅲ型或Ⅳ型的Ⅴ型 LN 首选 GC 联合免疫抑制剂冲击治疗。中

华医学会儿科学分会肾脏病学组关于“狼疮性肾炎诊治循证指南

（2016）”推荐，泼尼松剂量为 1.5~2.0 mg/（kg·d），6~8 周，根据

治疗反应缓慢减量，共 6 个月；增生或活动显著时需予甲泼尼松龙冲击，

剂量为 15~30 mg/（kg·d），最大 1 g/d，3 d 为 1 个疗程，依病情可

间隔 3~5 d 重复 1~2 个疗程。2019 年欧洲抗风湿病联盟（European

League Against Rheumatism，EULAR）和欧洲肾脏协会－欧洲透析和

移植协会（European Renal Assosiation－European Dialysis and

Transplant Association，ERA－EDTA）建议儿童 LN 的 GC 诱导方案为

Ⅱ型 LN 泼尼松剂量为0.25~0.50 mg/（kg·d）（最大 30 mg/d）并逐

渐减量；Ⅲ、Ⅳ型 LN 甲泼尼松龙连续 3 d 30 mg/kg静脉冲击（最大 1

000 mg），然后以泼尼松 1~2 mg/（kg·d）（最大 60 mg/d）并逐渐

减量；Ⅴ型剂量为≤0.5 mg/（kg·d）并逐渐减量。

4.不良反应：长期 GC 治疗不良反应包括类肾上腺素皮质功能亢进综

合征即库欣综合征，表现为浮肿、向心性肥胖、水牛背等，免疫功能低

下易感染，内分泌代谢异常（肌肉萎缩、骨质疏松、高血糖），抑制生

长发育，血压及眼压增高等。

5.研究进展：GC 使 LN 患者的预后显著改善，但不良反应及并发症

阻碍了其临床应用，如何平衡疗效与不良反应间的关系也越来越受到关

注。研究证实，泼尼松剂量每增加 1 mg/d，其余器官发生相关不良反应

的损伤风险将增加 2.8％，因此近来提出“去激素化”的概念，即尝试不使

用或以更小剂量GC 控制 LN 方法。Zeher 等报道 MMF 与标准剂量（1

mg/kg）或低剂量（0.5 mg/kg）GC 治疗 LN 患者 24 周具有相同疗效，

且低剂量组感染率更低。Condon 等研究显示，对所有活动性成人 LN 患

者于第1天和第15 天予利妥昔单抗（1 g）和甲泼尼龙（500 g）治疗后

维持，72％的患者在 1 年内完全缓解（尿蛋白与肌酐比值＜50

mg/mmol）。说明 GC 与其他有效药物联合使用，可以明显减少 GC 剂

量甚至“去激素化”从而减少不良反应。由于 GC 具有快速抗炎抑制疾病进

程，对短期及长期肾脏预后至关重要，也存在非甾体抗炎药所不具备的

免疫抑制作用，以及孕期也可以使用等优点，尚不能完全舍弃 GC 这把

“双刃剑”。

二、CTX

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标签： #狼疮性肾炎 #肾炎

摘要：

2021年儿童狼疮性肾炎诱导治疗药物的相关进展（全文）狼疮性肾炎（lupus nephritis，LN）是系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）常见且严重的并发症之一，与患者的预后密切相关。药物治疗分为诱导缓解和维持治疗两个阶段。前者是通过糖皮质激素联合细胞毒性药物控制急性炎症反应，以缓解症状，减少并发症；后者是通过免疫抑制剂进一步控制疾病活动，降低复发率，改善预后。环磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）与糖皮质激素（glucocorticoids，GC）是诱导缓解的一线药物，随着医学的发展，更多旨在提高缓解率并降低毒性的诱导药物不...

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