儿科临床诊疗指南及操作规范

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儿科临床诊疗指南及操作规范

一、急性上呼吸道感染

【概述】

急性上呼吸道感染，简称“上感”，俗称“感冒”，是小儿最常见的疾病。主要侵犯

鼻、鼻咽部和咽部，以病毒(流感病毒、副流感病毒、腺病毒及呼吸道合胞病毒)感染者多

见，约占原发感染的 90%，细菌占 10%左右，其中部分为病毒感染的基础上继发细菌感

染。肺炎支原体亦可引起感染。上感是小儿时期最常见的疾病，其发病率占儿科疾病的首

位，占急性上呼吸道疾病的 50%以上，幼儿每人每年可发病数次，一年四季均可发生。婴

幼儿上感易向邻近组织扩散，在部分患儿可引起并发症而迁延不愈。

【诊断标准】

1、一般类型上感的诊断依据

⑴轻症上感有鼻塞、流涕、打喷嚏、干咳，可有发热，亦可有咽部不适或咽痛，咽充

血，扁桃体肿大。多见于年长儿。

⑵重症上感多见于婴幼儿。多急骤起病，突然高热达 39～40℃或更高，发冷、头

痛、全身乏力、精神萎靡、食欲不振、睡眠不安、咳嗽频繁。婴幼儿常伴呕吐、腹泻。热

重时，部分患儿可出现惊撅、腹痛等。体检可见咽部充血，扁桃体肿大，颌下淋巴结肿大

及触痛，肺部呼吸音正常。系肠道病毒所致者，常伴不同形态的皮疹。

2、两种特殊类型上感的诊断依据

⑴疱疹性咽峡炎好发于夏秋季，急性起病，突起高热、咽痛、流涎、厌食、呕吐等。

查体除咽部充血外，突出表现在咽腭弓、悬雍垂、软腭或扁桃体上可见 2～4mm 大小的

疱疹，周围有红晕，疱疹破溃后形成小溃疡。病程 1周左右。

⑵咽结合膜热常发于春夏季节，突起高热、咽痛、眼部刺痛，一侧或两侧滤泡性眼结

合膜炎。颈部、耳后淋巴结肿大。有时伴有胃肠道症状。病程 1～2周。

凡具有上述表现之一者，排除急性传染病早期、流行性感冒、疱疹性口腔炎等，可诊

断为相应类型上感。

3、区别病毒与细菌感染病毒感染时，血白细胞计数正常或降低，淋巴细胞正常或相

对增加；细菌感染时，白细胞计数及中性粒细胞大多增高，并常有血 C反应蛋白(CRP)升

高。

三、鉴别诊断

⑴流行性感冒系流感病毒，副流感病毒所致，有明显流行病史，全身症状重。

⑵急性传染病早期上感常为各种传染病的前驱症状，如麻疹、流行性腋脊髓膜炎、百

日咳、猩红热、脊髓灰质炎等，应结合流行病史、临床表现及实验室资料等综合分析，并

观察病情演变加以鉴别。

⑶急性阑尾炎上感伴腹痛者应与本病鉴别。本病腹痛常先于发热，腹痛部位以右下腹

为主，呈持续性，有腹肌紧张和固定压痛点，血白细胞及中性粒细胞增高。

【治疗方案】

一、一般治疗：①注意休息，多饮水，饮食宜清淡、有营养而易消化。②保持室内空

气新鲜和适当的温度与湿度。③加强护理，注意呼吸道隔离，预防并发症。

2、基本药物治疗

⑴抗病毒药物治疗病毒感染时，不应滥用抗生素。

①双嘧达莫(潘生丁)有抑制 RNA 病毒及某些 DNA 病毒的作用。剂量 3～5mg/

(kg·d)，3～5d 为一个疗程。

②利巴韦林(病毒唑)具有广谱抗病毒作用，剂量 10～15mg/(kg·d)，肌内注射或稀释

后静脉滴注，5～7天为1个疗程。亦可采用利巴韦林含片含化及10%利巴韦林滴鼻。

③双黄连针剂剂量 60mg/(kg·d)，加入 5%或10%的葡萄糖液中静脉滴注，采用其

口服液治疗也可取得良好效果。

⑶抗生素类药物用于疑有细菌感染者或有并发症者，可选用敏感抗生素。链球蔚所引

起的咽炎或扁桃体炎首选青霉素，如用 3天后无效，可改用其他抗生素类药物。

⑷对症治疗

①退热高热或有高热惊厥史者须积极采取降温措施，通常可用物理降温，如冰袋枕、

冷生理盐水灌肠、35%～50%酒精(乙醇)溶液擦浴等方法，或口服对乙酰氨基酚或布洛

芬，小儿退热栓肛门塞入，均可取得较好的降温效果。非超高热最好不用糖皮质激素类药

物治疗。

②止咳化痰可用复方甘草合剂、急支糖浆、蛇胆川贝液、小儿伤风止咳糖浆、鲜竹

沥、小儿消积止咳糖浆等止咳化痰合剂。

③减轻鼻塞轻者不必处理，若影响呼吸或哺乳时，常于哺乳前用 0.5%呋麻液 1～2滴

滴鼻，或滴鼻3～4次/d。

④镇静止痉哭闹、烦躁时给苯巴比妥 2～3mg/(kg·次)，口服；惊厥时首选地西泮(安

定)，0.1～0.3mg/(kg·次)，静脉注射；也可用苯巴比妥钠 5～8mg/(kg·次)，肌内注

射。

⑷其他：①咽痛、疱疹性咽峡炎时，可用银黄含化片或其他含化片等。②中耳炎时，

可局部用3%过氧化氢水清洗，至脓液消失，滴入 0.5%氧氟沙星滴耳液，3次/d，必要时

做鼓膜切开术。③咽后壁脓肿，可吸尽脓液后，再切开引流。

⑸中药治疗中成药，如银翘散、板兰根冲剂、感冒退热冲剂、藿香正气散、小柴胡冲

剂及中草药等，临床效果亦明显。亦可辨证施治，选用辛温解表或辛凉解表方剂，疗效可

靠。

【疗效评估】

上呼吸道感染急性期病程约 3～5d，如体温持续不退或病情加藿，应考虑感染可能侵

袭其他部位或在病毒基础上继发了细菌感染。经治疗，症状、体征消失，无并发症为治

愈。

六、预后评估

经解热、止咳化痰等对症治疗，多可治愈。并发症在婴幼儿多见，上呼吸道感染波及

邻近器官，或向下蔓延；可引起中耳炎、鼻窦炎、颈淋巴结炎、咽后壁脓肿、喉炎、气管

炎及支气管肺炎等。若年长儿患链球菌性上感，可引起急性肾炎、风湿热等。

二、肺炎

【概述】

肺炎(pneumonia)是指不同的病原体或其它因素(如吸入羊水、动植物油和过敏反应

等)所致的肺部炎症，是婴幼儿时期重要的常见病、多发病。四季均可发病，尤以冬春气温

骤变季节多见。根据病因分为细菌性、病毒性、支原体、真菌性、吸入性、过敏性肺炎；

按病理特点分为支气管肺炎、大叶性肺炎和间质性肺炎；按病程长短又可分为急性 (病程＜

1月)、迁延性(1~3 月)、慢性(＞3月)肺炎；按感染发生地点分为：社区获得性肺炎

(community acquired pneumonia,CAP) 和院内获得性肺炎(hospital acquired

pneumonia,HAP)。

支气管肺炎是小儿时期最常见的肺炎，以婴幼儿多见，全年均可发病，以冬、春寒冷

季节多发。病原以病毒和细菌为主，引起不同年龄肺炎的病原不同，肺炎链球菌是最常见

的细菌病原，近年随着侵入性检查与操作的增加，广谱抗生素的大量使用，耐药细菌性肺

炎有增加趋势，呼吸道合胞病毒是最常见的病毒病原体。

【病史要点】

1、询问发热、咳嗽、气急、青紫的发生，发展和加剧过程，了解发热程度、热型，

咳嗽轻重，有无痰响和进食呛咳。

2、询问病后精神、食欲改变。有无烦躁、呻吟、萎靡、嗜睡和惊厥。进食减少程

度，有无呕吐、腹泻。

3、院外诊断、重要检查和治疗情况，特别是所用抗生素种类及疗程。

4、病前有无上呼吸道感染和麻疹、百日咳、流感等传染病史。有无呼吸道传染病接

触史。

【体检要点】

1、测定体温、呼吸、脉搏。注意营养发育状况，精神和神志状态。

2、呼吸困难情况，有无喘憋、呻吟、鼻扇，点头呼吸和吸气性“三凹征”，有无口

周、甲床青紫，面色青灰或苍白。尚须注意有无呼吸节律异常，尤其是小婴儿。

3、肺部有无中细湿罗音、捻发音，分布和密集程度。严重病例注意呼吸音降低，管

状呼吸音，语音(哭声)震颤增强，叩诊发浊等融合实变体征。

4、注意心音强弱、心率和心律。有无腹胀，肝脏大小(叩上、下界)、质地及压痛，脾

脏大小。

5、注意有无皮肤化脓感染灶、脓胸及脓气胸并发症体征(提示金葡菌感染)。

【辅助检查】

1、外周血检查：细菌性肺炎白细胞总数、中性粒细胞以及 C反应蛋白(CRP)显著增

高，甚至可出现核左移，胞浆中见中毒颗粒；病毒性肺炎白细胞总数及中性粒细胞正常或

降低，CRP 正常或轻度增加。

2、病原学检查：肺炎四项等。

3、X检查：早期肺纹理增粗，以后出现小斑片状阴影，以双肺下野、中内带及心膈角

居多，并可伴肺气肿和/或肺不张。亦可融合成大片，甚至波及节段。若并发脓胸，早期示

患侧肋膈角变钝，积液较多时，患侧呈一片致密阴影，纵隔、心脏向健侧移位。并发脓气

胸时，患侧胸膜可见液、气平面。肺大疱时可见壁薄、多无液平的易变性空泡。

4、必要时测定二氧化碳结合力，血清钠、钾、氯化物及做血气分析。Ⅰ型呼吸衰竭

海平面吸室内空气时PaO2≤50 毫米汞柱或6.67kPa；Ⅱ型呼吸衰竭 PaO2≤50 毫米汞柱

及PaCO2≥50 毫米汞柱或6.67kPa。

【诊断要点】

1．临床特征热型不定，多为不规则热，新生儿、重度营养不良可不发热或体温不

升。多伴有中毒症状，包括纳差、烦躁和嗜睡，重者可出现意识障碍和惊厥，临床中以呼

吸衰竭多见。早期为干咳，以后有痰，可出现气促和紫绀。新生儿则表现为呛奶，口吐白

沫。可有呕吐、腹泻、少数可出现胃肠道出血，甚至发生中毒性肠麻痹。极重型病例可发

生多器官功能衰竭。

2、几种不同病原体所致肺炎特点

1)毛细支气管炎本病主要因病毒感染引起，其中呼吸道合胞病毒引起的毛细支气管炎

最常见。临床特点：①多见于 2岁以内，尤多见于 6个月内婴儿，冬春季多发，有时可有

流行。②常见于上感后 2~3 天出现下呼吸道阻塞表现，阵发性干咳、发作性呼气性呼吸困

难、喘憋可伴烦躁、鼻扇、三凹征等缺氧表现，重者可出现呼吸衰竭。肺部听诊广泛哮鸣

音，吸气末或喘憋缓解时可闻及细湿罗音。③全身中毒症状轻，一般无发热或低至中度发

热。④外周血象白细胞及中性粒细胞正常或降低。⑤X线表现为不同程度肺气肿及支气管

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摘要：

儿科临床诊疗指南及操作规范一、急性上呼吸道感染【概述】急性上呼吸道感染，简称“上感”，俗称“感冒”，是小儿最常见的疾病。主要侵犯鼻、鼻咽部和咽部，以病毒(流感病毒、副流感病毒、腺病毒及呼吸道合胞病毒)感染者多见，约占原发感染的90%，细菌占10%左右，其中部分为病毒感染的基础上继发细菌感染。肺炎支原体亦可引起感染。上感是小儿时期最常见的疾病，其发病率占儿科疾病的首位，占急性上呼吸道疾病的50%以上，幼儿每人每年可发病数次，一年四季均可发生。婴幼儿上感易向邻近组织扩散，在部分患儿可引起并发症而迁延不愈。【诊断标准】1、一般类型上感的诊断依据⑴轻症上感有鼻塞、流涕、打喷嚏、干咳，可有发热，亦可有咽...

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