妇产科医疗质量考核标准
2025-08-22
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7 页
海报
侵权投诉
产科医疗质量管理和责任目标体系检查标准
评价指标 评价要点 评价方法 分值 评
分
一、医疗行政管理（10 分）
1、科室
管理
健全质量管理九大本：病历
讨论记录本、危重病人抢救
记录本、质控记录本、会议
记录本、学习记录本、病人
投诉记录本、危急值登记
本、死亡病历讨论记录本、
差错事故登记本。
无组织、无记录该项为零。
每月必有：病历讨论记录本、
质控记录本、学习记录本、会
议记录本（其它记录本随时记
录，每少一项扣 0.5）。
2
2、规章
制度和岗
位职责的
培训考核
科室工作人员应熟知医疗质
量和医疗安全的核心制度及
各自的岗位职责。内容包
括：首诊负责制，三级医师
查房制度，分级护理制度，
疑难病例讨论制度，死亡病
例讨论制度，会诊制度，危
重病人抢救制度，手术分级
制度，术前讨论制度，处方
管理制度，查对制度，病历
书写基本规范与管理制度，
转科、转院制度，值班与交
接班制度，临床用血审核制
度，医疗技术准入制度，交
接班制度，医患沟通制度，
手术风险评估制度。
每月随机抽查医护人员一至两
名，不熟悉相关制度者，酌情
扣分。
2
3、医务
人员严格
遵守医疗
卫生管理
法律、法
规、规
章、诊疗
规范和常
规
医务人员在临床的诊断活动
中能遵循与其执业活动相关
的主要法律、法规、规章、
诊疗规范和常规。尤其是近
期颁布的“九不准”。
发现医护人员在诊疗过程中未
能遵循医疗卫生管理法律、法
规、规章、诊疗护理规范和常
规的，酌情扣分。
1
4、科室
工作人员
应熟知突
发事件应
急预案
（医疗和
非医疗事
件）及医
疗救援任
1、熟知各项突发事件应急预
案和医疗救助预案。
随机抽查医护人员一至两名，
不熟悉相关制度者，酌情扣
分。
0.5
2、熟知与相关部门或上级主
管部门的联系渠道。
对联系渠道不熟悉者酌情扣
分。
0.5
务。
5、服从
医疗行为
管理。
1、按要求参加医院及职能部
门组织的各项会议、培训、
考核等。
对无故不参加者每人次酌情扣
分。
1
2、服从医疗行政管理及调
度。
对无故不服从者每人次酌情扣
分。
1
二、病房医疗质量与持续改进
1、由具
备执业资
质的医
师，按照
制度、程
序与病情
评估结果
为患者提
供规范服
务
1、病区执行三级医师负责制
度
未执行三级医师负责制度不得
分
0.5
2、普通患者入院后由当班医
师和护士接诊，并根据病人
病情确定初步诊疗和护理计
划，，并在 2小时内执行。
对所有病人有病情评估、有
记录。
未在规定时间内执行的酌情扣
分
0.5
3、危重病人入院后由当班医
师和护士立即进行初步评
估，立刻通知上级医师到达
现场处置病人，确定初步诊
疗方案，并立即执行
未按规定及时进行处置的视其
情况酌情扣分。
0.5
2、由上
级医师负
责评价与
核准住院
诊疗计
划、方案
的适应
性，并记
入病历。
1、普通病人应 48h 内主治医
师查看病人评估治疗方
案，72h 内有副主任医师评
估病情及治疗方案。
2、危重病人应及时抢救，上
级医师应谁叫随到，随时记
录病情变化。急症手术应请
示主治以上医师后，确定治
疗方案，方可执行。
3、科内有特殊病人或在 72h
内不能确诊的患者，科内应
进行病历讨论确定治疗方案
并加以实施。
未按规定执行的不得分
未随时对病情变化进行记录的
酌情扣分
急症手术未请示上级医师的不
得分
科内无病历讨论扣 3分
2
2、应用
临床实践
指南和临
床诊疗工
作；应用
临床路径
使诊疗流
程标准化
1、根据病人临床特征，辅助
检查及初始诊疗效果，确定
病人下一步诊疗路径，根据
专业特点，尽力达到诊疗流
程的标准化。
无诊疗路径的不得分，诊疗次
序混乱的不得分
0.5
2、执行临床路径的过程中必
须遵循相应医疗原则，特别
是核心制度必须落实。
1）交接班制度:实行晨交班
制，每日应有值班医师与当
班医师对病区患者进行交接
并有记录。危重病人及当日
手术后应实行床旁交班。
2）查房制度：入院 0.5 小时
未能落实相应核心制度的，视
其情况发现一条未执行则该项
不得分，对核心制度落实不到
位的，视其情况酌情加分。
3
内应有住院医师查体，48 小
时内应有主治医师查房；住
院医师上、下午各查看一
次，危重病人随时查看。主
治医师每天至少查房一次，
副主任以上职称每周至少查
房一次，副主任以上职称医
师每周至少查房 1—2 次。
3）疑难病例讨论制度：对诊
断不明的病例，应进行疑难
病例讨论，由副主任医师及
以上职称医师或科主任主
持。
4）术前讨论制度：重症、特
殊情况手术及择期手术应进
行术前讨论；对于疑难、复
杂病例等可邀请相关科室参
与，应在科主任或副主任医
师以上职称医师主持下进行
5）手术分级制度：病房严格
执行各级医师手术分级制度
管理。
6）会诊制度：急诊会诊随请
随到，应在 10 分钟内到达现
场，普通会诊应在 48 小时内
完成；会诊科室应安排主治
以上职称医师会诊
7）转科、转院制度：需转科
患者，应有转入转出记录；
转入科室应按新入院患者标
准进行处置；精神类疾病或
特定传染病需转外院治疗患
者，需经医务科同意执行。
8）临床用血制度：严格掌握
输血指征，成分输血达到卫
生部要求；输血前患者应签
署用血知情同意书，并进行
输血前检查；血袋必须及时
回收；输血应有记录。
9）死亡病例讨论制度：对死
亡病例，应进行死亡病例讨
论，由副主任医师及以上职
称医师主持。
10）手术风险评估制度，所
有手术患者均应进行手术风
险评估并有相应记录。
3、严格 1、严格执行病历的时效性。 每月抽查 10 份病历（5份出院60
摘要：
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产科医疗质量管理和责任目标体系检查标准围绕医疗行政管理、病房医疗质量、患者服务安全管理及手术治疗管理四大方面展开：1医疗行政管理（10分）：涵盖科室管理、规章制度培训考核、依法执业、熟知突发事件应急预案及服从管理五大要点。要求健全质量管理九大本熟知医疗质量和安全制度及岗位职责遵守法律法规熟知应急预案和联系渠道服从医院管理违规将扣分。2病房医疗质量与持续改进：包括按资质和制度服务、上级医师评价核准诊疗计划、应用临床实践指南和临床路径、执行病历规范、满足爱婴医院要求。如未执行三级医师负责制、无诊疗路径、病历记录不及时或爱婴医院要求不达标等将扣分。3患者服务安全管理与持续改进：涉及维护患者权益、处理投诉、满意度调查、查对制度、用药安全、抗菌药物使用、“危急值”报告及医疗安全事件报告。如无知情同意记录、泄露隐私、满意度低、用药不规范、抗菌药物使用超标、不执行“危急值”报告或不上报医疗安全事件等将扣分。4手术治疗管理与持续改进：重点是手术分级管理、围手术期质量控制和术后教育。如未实行手术分级管理、术前评估不足、术中操作不规范、术后无观察记录或术后教育不到位等将扣分。
