最新 儿科病历书写【53页】
2025-09-07
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儿科病历书写摘要病历是记载疾病发生、发展和转归的医疗记录是医疗纠纷和法律责任的重要依据。儿科病历有别于成人病历熟练掌握其方法和技巧是儿科临床诊疗的基础。一、病历书写基本要求病历书写要认真、负责字迹清楚语句通顺内容准确完整。主次分明重点突出现病史描述采用年、月、日倒序法。各项记录需客观如实不可主观推断。病历书写完毕不准随意涂改、剪贴、伪造一律用钢笔书写。诊断要使用通用、确定名称初步诊断写在病历纸中线向右处。二、儿科病历特点儿科病史常由家长或保育人员代述医生需人文关怀取得患儿合作信任去伪存真。小儿查体不合作要学会“窃查窃听”病情危重时先对症抢救后详细询问。三、病历格式和要求包括姓名、入院日期、主诉（20字以内）、现病史、个人史、既往史、家族史等。体格检查要建立良好的关系增加患儿安全感检查顺序灵活掌握注意防止交叉感染。四、病历示范以患儿张庆菲为例11岁女童主因阵发性腹痛7天、皮疹5天入院。经详细问诊、查体及相关检查初步诊断为过敏性紫癜。
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