移植相关血栓性微血管病TTPTMA2例报道并文献复习
2025-08-19
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造血干细胞移植相关血栓性微血管病 TTP(TMA)2 例报道并文
献复习
华中科技大学同济医学院附属同济医院血液科 廖艳华﹡ 徐金环 关军 肖毅 张义成 ，武汉 430030
摘要 目的：探讨移植相关血栓性微血管病(TA-TMA)的临床表现及早期诊断和治疗。方法：
用血浆置换治疗 2 例 TMA 同时辅以糖皮质激素和长春新碱等治疗。结果：一例因血小板未
植活并输注血小板无效致颅内出血死亡；一例获得缓解。结论：TA-TMA 的发生与性别、年
龄，HLA 配型，预处理方案，感染，aGVHD，植入不良，及某些药物等因素有关 。减停环
孢素，早期血浆置换辅以长春新碱治疗可能有效。
关键词 移植相关血栓性微血管病 纤维素–血小板微血栓 血浆置换
血栓性血小板减少性紫癜(TTP)是以血小板聚集所致的弥散性
血栓堵塞微循环的溶血性贫血和血小板减少性出血为临床特征的，
并伴有神经精神症状、不同程度的肾损伤和发热的一类血栓性微血
管病。除原发性和遗传性外，常见继发性病因有：自身免疫性疾病，
药物过敏，妊娠，感染，器官移植和中毒等。移植相关血栓性微血
管 病 (Transplantation-associated thrombotic
microangiopathyTA-TMA)是骨髓移植术后严重而少见的并发症，不
及时治疗病死率达 80%---90%。现报道我院造血干细胞移植术后并
发的两例 TA-TMA 并结合相关文献复习。
1 资料与方法
1．1 一般资料
例 1，患者，女，45 岁，2007年6月20 日因“上腹痛伴呕血黑
便3天”入住消化科，查白细胞高达 105×10,9／L,Hb 54.2g／L，
转
入血液科，Ph 染色体阳性，BCR／ABL融合基因定量阳性，骨髓细胞
*作者现工作于建始人民医院，湖北 恩施 445300
学示：骨髓增生极度活跃，粒系统增生占92%，以中性中晚幼及杆
状核粒细胞为主，嗜酸、嗜碱性粒细胞易见。彩超示:巨脾，肝、胆、
胰、腹膜后、双肾、输尿管、膀胱以及心脏未见明显异常，胃镜、
肠镜、小肠多排 CT均未发现活动性出血征象，胸部 CT 无异常，巨
细胞病毒阴性，抗 EB 病毒衣壳抗原抗体阴性，乙肝全套、输血全套
均阴性。诊断为慢性粒细胞白血病—慢性期(CML—CP)。与其胞妹
HLA 配型六位点相合，血型相合（O→O）Rh+行异基因造血干细胞移
植。移植前全身体检正常，APTT 延长最高达 112.5秒，凝血因子
X：C及XI:C 低于正常分别为 68%，46.1%,经输注新鲜冰冻血浆以纠
正。
例 2， 患者，男，15 岁，2007年4月因“胸痛伴发热 3 天”
在当地医院确诊为急性淋巴细胞白血病—L2 型，经过化疗骨髓象缓
解后多次复发，移植前复查骨髓细胞学：原淋占 17.2%再次复发。
先后腰穿+鞘注 MTX共4次，脑积液未找到幼稚细胞。2008 年 1 月与
其母 HLA 配型 4∕6 位点半相合，血型（O→O）Rh+相合，进行半相
合异基因造血干细胞移植，供者体检正常。
1.2 预处理方案
例 1 移 植 前 采 用的是改良BU∕CY 预处理方案，即马利兰
（BU）
1mg／kg.q6h×3d,环磷酰胺（CY）60mg／kg.d×3d, 阿糖胞苷2g／
m2×3d,甲环亚硝脲（Me-CCNU）250mg／m2。例 2 采用的是 CY∕TBI
预处理方案即环磷酰胺（ CY ） 1.8／m2×2d, 阿糖 胞 苷2g ／
m2×3d,甲环亚硝脲（MeCCNU）250mg／m2×d,TBI 750 CGy。预处理
期间常规给予水化碱化，美司钠预防出血性膀胱炎并给予护肝、护
胃、护心药物治疗。
1.3 移植物抗宿主病（GVHD）的预防及移植后的处理
环胞素 A 移植-1 天开始使用，（5-6）mg/kg.d ，CSA被加入 100
—250ml 生理盐水中静脉滴注，维持4 小时。如果有肾功能不全则起
始剂量减少。至胃肠功能恢复，黏膜炎好转且能够口服药物后改为
每 天 分 2次 口 服 ， 维 持血 药 浓度在有 效 范 围 内（200—400ng ／
ml ）， 100 天后 减 量，6 个 月 后 停 用 。 甲 氨 蝶 呤 移 植 后 +1天
15mg∕m2,+3，+6，+11 天10mg∕m2，骁悉据其病情移植前或者移植
后 1.0g∕d分次服用，连用 100 天。ATG（猪）于移植前-4 到-1d 给
药 ， 剂 量 为 30mg∕kg∕d 。 骨 髓 回输 后 第2天 开 始 使 用 G-CSF
250ug∕d,至中性粒细胞＞0.5×109／L,连续 3天停药，血小板计数
＜20×109／L或者有出血症状者，给予同血型单采辐照血小板输注，
血红蛋白＜80g／L，给予红细胞输注。
2 结果
2.1 移植后造血情况恢复
例 1 输注单个核细胞数（MNC）3.8×108／kg,CD34+0.46×106／
kg，例 2 MNC19.4×108／kg,CD34+5.74×106／kg.例 1+13 天白细胞
开始植活，中性粒细胞 0.5×109／L，血小板+30 天计数为（1—
11）×109／L 一直未植活，并且出现血小板输注无效。例 2 移植后
+12 天白细胞、血小板开始植活，中性粒细胞 0.5×109／L,血小板
（20.4—43.0）×109／L。+30 天行骨髓细胞学检查，例 1 示：骨髓
增生减低，粒：红=6:1，分类中粒系统占计数 79.6%，其中原始、
早幼粒细胞占5.6%，中性粒细胞分叶核减少仅占 1.6%，幼稚阶段比
例明显增高，大部分浆内满布毒性颗粒，红系统减少占13.2%，主
要为晚幼红细胞，成熟红细胞大小不等，未找到巨核细胞，血小板
散在少见。例 2 骨髓细胞学示：ALL—L2 经治疗后骨髓象完全缓解。
并行HLA 法医学鉴定，例 1 STR—PCR 医学鉴定患者白细胞 DNA已改
为供者型，例 2 骨髓染色体 FISH，计数 200 个间期细胞检测 X 着丝
粒位点均为XX 信号。
2.2急性移植物抗宿主病（aGVHD）发生情况
例 1 未出现明显肝脏、皮肤及胃肠道等 GVHD 的临床表现,例 2
移植后+8天出现恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，+11 天前胸及背部
摘要：
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本文报道了华中科技大学同济医学院附属同济医院血液科2例造血干细胞移植后并发移植相关血栓性微血管病（TATMA）的病例并结合文献进行了复习。TATMA是骨髓移植术后严重而少见的并发症不及时治疗病死率高达8090。患者1为45岁女性诊断为慢性粒细胞白血病接受异基因造血干细胞移植后出现TATMA因血小板未植活并输注血小板无效最终因颅内出血死亡。患者2为15岁男性诊断为急性淋巴细胞白血病接受半相合异基因造血干细胞移植后也出现TATMA但经血浆置换、糖皮质激素和长春新碱等治疗后获得缓解。TATMA的发生与多种因素有关包括性别、年龄、HLA配型、预处理方案、感染、aGVHD、植入不良及某些药物等。早期诊断和及时治疗对改善预后至关重要减停环孢素、早期血浆置换辅以长春新碱治疗可能有效。
