严重精神障碍患者随访服务记录表
2025-08-19
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严重精神障碍患者随访服务记录表
姓 名： 编号□□□－
□□□□□
随访日期 年____月____日
本次随访形式 1 门诊 2 家庭访视 3 电话 □
本次随访对象* 1 患者本人 2 患者家属、监护人 3 其他知情人 □/□/□
若失访，原因 1 外出务工 2 迁居他处 3 走失 4 连续 3 次未访到 5 其他 □
如死亡，日期和原因
死亡日期 年____月____日
死亡原因
1 躯体疾病
①传染病和寄生虫病 ②肿瘤 ③心脏病 ④脑血管病
⑤呼吸系统疾病 ⑥消化系统疾病 ⑦其他疾病 ⑧不详 □
2 自杀 3 他杀 4 意外 5 精神疾病相关并发症 6 其他 □
危险性评估 0 （0 级） 1（1 级） 2(2 级) 3(3 级) 4(4 级) 5（5 级） □
目前症状
1 幻觉 2 交流困难 3 猜疑 4 喜怒无常 5 行为怪异 6 兴奋话多 7 伤人毁物
8 悲观厌世 9 无故外走 10 自语自笑 11 孤僻懒散 12 其他
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自知力 1 自知力完全 2 自知力不全 3 自知力缺失 □
睡眠情况 1 良好 2 一般 3 较差 □
饮食情况 1 良好 2 一般 3 较差 □
社会功能情况
个人生活料理 1 良好 2 一般 3 较差 □
家务劳动 1 良好 2 一般 3 较差 □
生产劳动及工作 1 良好 2 一般 3 较差 9 此项不适用 □
学习能力 1 良好 2 一般 3 较差 □
社会人际交往 1 良好 2 一般 3 较差 □
危险行为 1 轻度滋事 次 2 肇事 次 3 肇祸 次 4 其他危害行为 次
5 自伤 次 6 自杀未遂 次 7 无 □/□/□/□/□/□
两次随访期间
关锁情况 1 无关锁 2 关锁 3 关锁已解除 □
两次随访期间
住院情况
0 未住院 1 目前正在住院 2 曾住院，现未住院
末次出院时间 年 月 日 □
实验室检查 1 无 2 有 □
用药依从性 1 按医嘱规律用药 2 间断用药 3 不用药 4 医嘱勿需用药 □
药物不良反应 1 无 2 有 9 此项不适用 □
治疗效果 1 痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 9 此项不适用 □
转诊情况* 是否建议转诊：1 否 2 是，需转诊原因：
是否已转诊： 1 否 2 是，转诊的机构及科室：
□
□
用药情况*
药物 1： 每日(月)剂量 mg
药物 2： 每日(月)剂量 mg
药物 3： 每日(月)剂量 mg
用药指导*
药物 1：
用法：早_____mg；中______mg；晚
______mg
长效药：每 ______周一次，每次______ mg
药物 2：
用法：早_____mg；中______mg；晚
______mg
长效药：每 ______周一次，每次______ mg
药物 3： 用法：早_____mg；中______mg；晚
______mg
标签： #精神障碍
摘要：
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严重精神障碍患者随访服务记录表用于记录患者随访情况。表中包含患者姓名、编号及随访日期随访形式包括门诊、家庭访视、电话。随访对象可以是患者本人、家属监护人或其他知情人。若患者失访需记录原因如外出务工、迁居、走失等若患者死亡需记录死亡日期和原因如躯体疾病、自杀、他杀等。危险性评估分05级。表中还记录患者目前症状、自知力、睡眠、饮食、社会功能情况包括个人生活料理、家务劳动、生产劳动及工作、学习能力、社会人际交往等。此外还包括危险行为、关锁情况、住院情况、实验室检查、用药依从性、药物不良反应、治疗效果、转诊情况等。用药情况需记录药物名称、每日剂量及用法并给出用药指导。康复措施包括生活劳动能力、职业训练、学习能力、社会交往等。最后根据随访情况对患者进行分类并确定下次随访日期由随访医生签名确认。
