严重精神障碍患者个人信息补充表
2025-08-19
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侵权投诉
表 7 严重精神障碍患者个人信息补充表
姓 名： 编号□□□－□□□□□
监护人姓名 与患者关系
监护人住址 监护人电话
辖区村（居）委会联系人、电话
户 别 1 城镇 2 农村 □
就业情况 1 在岗个人 2 在岗管理者 3 农民 4 下岗或无业 5 在校学生
6 退休 7 专业技术人员 8 其他 9 不详 □
知情同意
1 同意参加社区服务管理
0 不同意参加社区服务管理
签字：
签字时间： 年 月 日
□
初次发病时间 年 月 日
既往主要症状
1 幻觉 2 交流困难 3 猜疑 4 喜怒无常 5 行为怪异 6 兴奋话多 7 伤人毁物
8 悲观厌世 9 无故外走 10 自语自笑 11 孤僻懒散 12 其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
既往关锁情况 1 无关锁 2 关锁 3 关锁已解除 □
既往治
疗情况
门诊 1 未治 2 间断门诊治疗 3 连续门诊治疗 □
首次抗精神病药治疗时间 年 月 日
住院 曾住精神专科医院/综合医院精神科 次
目前诊断情况 诊断 确诊医院 确诊日期 年 月 日
最近一次治疗效果
1 临床痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 □
危险行为
1 轻度滋事 次 2 肇事 次
3 肇祸 次 4 其他危害行为 次
5 自伤 次 6 自杀未遂 次 7 无 □/□/□/□/□/□/□
经济状况 1 贫困，在当地贫困线标准以下 2 非贫困 □
是否为
精准扶贫对象* 0 否 1 是 □ 是否为监护补助对象* 0 否 1 是 □
领取残疾人证情
况*
0 未领取 1 精神残疾人证（请注明等级 ）2 其他残疾人证
□
是否为关爱帮扶
小组服务对象* 0 否 1 是 □ 是否为家庭医师
签约服务对象* 0 否 1 是 □
是否参加
社区康复服务* 0 否 1 是 □
专科医生的意见
(如果有请记录)
填表日期 年 月 日 医 生 签 字
注：根据国家卫生健康统计调查制度要求，本表在《国家基本公共卫生服务规范（第三
版）》中严重精神障碍患者管理服务范围的附件 1《严重精神障碍患者个人信息补充表》
标签： #精神障碍
摘要：
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表7为严重精神障碍患者个人信息补充表涵盖患者基本信息、监护信息、病史、治疗情况、社会支持等多方面内容。基本信息包括姓名、编号、户别（城镇或农村）、就业情况等；监护信息有监护人姓名、与患者关系、住址及电话还有辖区村（居）委会联系人及电话。病史方面记录初次发病时间、既往主要症状（如幻觉、猜疑等）、关锁情况及治疗情况（门诊治疗、首次抗精神病药治疗时间、住院情况）。目前诊断情况包括诊断结果、确诊医院及确诊日期还有最近一次治疗效果。危险行为栏记录轻度滋事、肇事、肇祸等次数。经济状况则分为贫困和非贫困并标注是否为精准扶贫、监护补助对象是否领取残疾人证及是否为关爱帮扶小组、家庭医师签约服务对象是否参加社区康复服务。专科医生意见可记录于表中填表日期和医生签字为必要信息。该表根据国家卫生健康统计调查制度要求在原有基础上新增6个条件并对个别新增条目进行了说明。
