危重病人护理常规

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危重病人护理常规

一、危重病人基础护理常规

二、昏迷患者护理常规

三、休克患者护理常规

四、脑疝护理常规

五、气管切开患者护理常规

六、气管插管患者护理常规

七、使用呼吸机患者护理常规

八、深静脉置管患者护理常规

九、胸腔闭式引流护理常规

十、（血）气胸护理常规

十一、腹部外伤性多脏器损伤护理常规

十二、癫痫持续状态护理常规

十三、上消化道大出血护理常规

十四、呼吸衰竭护理常规

十五、心力衰竭护理常规

十六、急性肾衰竭护理常规

一、危重病人基础护理常规

⒈ 热情接待病人，将病人安置于抢救室或重症病房，保持室内空气新鲜，温、湿度适宜；

做好病人及家属的入院（科）宣教。

⒉ 及时评估：

包括基本情况、主要症状、皮肤情况，阳性辅助检查，各种管道，药物治疗情况等。

⒊ 急救护理措施：快速建立静脉通道（视病情及药物性质调整滴速），吸氧（视病情调整

用氧流量），心电监护，留置导尿，保暖，做好各种标本采集，协助相应检查，必要时

行积极术前准备等

⒋ 卧位与安全

⑴ 根据病情采取合适体位。

⑵ 保持呼吸道通畅，对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物，予以氧气吸入。

⑶ 牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后缀。

⑷ 高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏，必要时给予约束带，防

止坠床，确保病人安全。

⑸ 备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设置备用状态。

⒌ 严密观察病情：专人护理，对病人生命体征、神志、瞳孔、出血情况、 SpO2、CVP、末

梢循环及大小便等情况进行动态观察；配合医生积极进行抢救，做好护理记录。

⒍ 遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无误方可使用。

⒎保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落、扭曲、堵塞；严格无菌技术，防

止逆行感染。

⒏保持大小便通畅：有尿潴留者采取诱导方法以助排尿；必要时导尿；便秘者视病情予以

灌肠。

⒐视病情予以饮食护理：保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求；禁食病人可

予以外周静脉营养。

⒑基础护理

⑴ 做好三短九洁、五到床头（三短：头发、胡须、指甲短；九洁：头发、眼、身、口、鼻、

手足、会阴、肛门、皮肤清洁；五到床头：医、护、饭、药、水到病人床头）。

⑵晨、晚间护理每日 2次；尿道口护理每日 2次；气管切开护理每日 2次；注意眼的保护。

⑶保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。

⑷ 做好呼吸咳嗽训练，每2h 协助病员翻身、拍背、指导作深呼吸，以助分泌物排出。

⑸ 加强皮肤护理，预防压疮。

⒒心理护理：及时巡视、关心病人，据情作好与家属沟通，建立良好护患关系，以取得病

人信任、家属的配合和理解。

二、昏迷患者护理常规

㈠观察要点

⒈ 严密观察生命体征（T、P、R、BP）、瞳孔大小、对光反应。

⒉评估GLS 意识障碍指数及反应程度，了解昏迷程度，发现变化立即报告医生。

⒊ 观察患者水、电解质的平衡，记录 24h 出入量，为指导补液提供依据。

⒋注意检查患者粪便，观察有无潜反应。

㈡护理要点

⒈ 呼唤患者：操作时，首先要呼唤其姓名，解释操作的目的及注意事项。

⒉ 建立并保持呼吸道通畅：取侧卧位头偏向一侧，随时清除气管内分泌物，备好吸痰用物，

随时吸痰。

⒊ 保持静脉输液通畅：严格记录所用药物及量。

⒋ 保持肢体功能位，定期给予肢体被动活动与按摩，预防手足挛缩、变形及神经麻痹。

⒌促进脑功能恢复：抬高床头30～45 度或给予半卧位姿势，遵医嘱给予药物治疗和氧气

吸入。

⒍ 维持正常排泄功能：定时检查患者膀胱有无尿潴留，按时给予床上便器，协助按摩下腹

部促进排尿，导尿者或更换尿袋时应注意无菌技术。

⒎ 维持清洁与舒适：取出义齿、发卡，修剪指（趾）甲；每日进行口腔护理两次，保持口

腔清洁湿润，可涂石蜡油（唇膏）防止唇裂；定时进行床上檫浴和会阴冲洗，更换清洁

衣服。

⒏ 注意安全：躁动者应加床档，若出现极度躁动不安者，适当给予约束；意识障碍伴高热

抽搐、脑膜刺激征时，应给予有效降温并放置牙垫，防止咬伤舌颊部；固定各种管路，

避免滑脱。

⒐ 预防肺部感染：定时翻身拍背，刺激患者咳嗽，及时吸痰；注意保暖，避免受凉,使用热

水袋时水温不易超过 50 度，不能直接接触皮肤，防止烫伤。

⒑ 预防压疮：使用气垫床，骨突出部分加用海绵垫，保持床单位整洁、平整。每1～2h 翻

身一次。

⒒ 眼部护理：摘除隐形眼镜交家属保管。患者眼睑不能闭合时，定时用生理盐水檫洗眼

部，用眼药膏或凡士林油纱保护角膜，预防角膜干燥及炎症。

㈢健康教育

⒈ 取得家属配合，指导家属对患者进行相应的意识恢复训练，帮助患者肢体被动活动与按

摩。

⒉ 心理护理：关心鼓励患者，使患者认识到自己在家庭和社会中存在价值，以增加战胜疾

病信心。

三、休克患者护理常规

㈠观察要点

⒈ 严密观察生命体征（T、P、R、BP）、心率、氧饱和度的变化，观察有无呼吸浅快、脉

搏细速、心率增快、脉压减小〈20mmHg、SBP 降至〈90mmHg 以下或较前下降 20～

30mmHg、氧饱和度下降等表现。

⒉ 严密观察患者意识状态（意识状态反映大脑组织血液灌注情况），瞳孔大小和对光反射，

是否有兴奋、烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝、昏迷等表现。

⒊ 密切观察患者皮肤颜色、色泽，有无出汗、苍白、皮肤湿冷、花斑、紫绀等表现。

⒋ 观察中心静脉压（CVP）的变化。

⒌ 严密观察每小时尿量，是否∠30 ml／h；同时注意尿比重的变化，

⒍ 注意观察电解质、血常规、血气、凝血功能及肝肾功能等检查结果的变化，以了解患者

其他重要脏器的功能。

⒎密切观察用药治疗后的效果及是否存在药物的不良反应。

㈡护理要点

⒈ 取平卧位或休克卧位，保持病房安静。

⒉迅速建立静脉通道，保证及时用药。根据血压情况随时调整输液速度，给予扩容及血管

活性药物后血压不升时作好配血、输血准备。

⒊ 做好一切抢救准备，严密观察病情变化，行心电、呼吸、血压、血氧等监护。

⒋需要时配合医生尽可能行深静脉穿刺术，以便抢救用药，随时监测CVP。若无条件做深

静脉穿刺，应注意大剂量的血管活性药物对患者血管的影响，避免皮肤坏死。

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摘要：

危重病人护理常规一、危重病人基础护理常规二、昏迷患者护理常规三、休克患者护理常规四、脑疝护理常规五、气管切开患者护理常规六、气管插管患者护理常规七、使用呼吸机患者护理常规八、深静脉置管患者护理常规九、胸腔闭式引流护理常规十、（血）气胸护理常规十一、腹部外伤性多脏器损伤护理常规十二、癫痫持续状态护理常规十三、上消化道大出血护理常规十四、呼吸衰竭护理常规十五、心力衰竭护理常规十六、急性肾衰竭护理常规一、危重病人基础护理常规⒈热情接待病人，将病人安置于抢救室或重症病房，保持室内空气新鲜，温、湿度适宜；做好病人及家属的入院（科）宣教。⒉及时评估：包括基本情况、主要症状、皮肤情况，阳性辅助检查，各种管道...

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