头颈外科教学查房

2025-12-03 999+ 25KB 2 页海报

侵权投诉

头颈外科教学查房

病史摘要 2009.9.25 周五上午 7：00～8：00

患者：张玉瑛，女，43 岁，籍贯上海市，265124

主诉：体检发现右甲状腺肿块 2月。

现病史：患者于 2月前单位体检发现右甲状腺有 1枚肿块，直径约 1.0cm 大小，无疼痛

不适，无心悸，无吞咽困难，无恶心，无多汗多食，无消瘦，无性格脾气改变。患者近日

我院就诊查彩超示：右甲状腺结节，癌不能除外，双侧甲状腺小结节，两侧颈部未见明显

占位。现为进一步诊治收入院。

患者自患病以来，一般情况可，精神好，胃纳好，两便无特殊，体重无明显减轻。

既往史：无肝炎、结核、疟疾等传染病史’ 按计划预防接种’ 无手术史无输血史无药物

过敏史各系统回顾无殊

个人史：生长于原籍，无外地长期居住史，否认疫水疫源接触史，无烟酒等不良嗜好

月经史：15 4/28 2009.7.15

婚育史：26 岁结婚，足 1早0流1存1，育有 1女，体健。

家族史：父母体健，否认家族性肿瘤史’

体格检查：

T：36.7℃ P：70 次/分’ R：18 次/分’ BP：110/75mmHg 身高：160cm 体重：

58kg

一般情况：神志清醒，精神安静，营养良好，发育正常，自主体位，检查合作。

皮肤粘膜：巩膜无黄染，全身未见出血点，无瘀斑、红肿及皮下结节

全身浅表淋巴结：耳前，耳后，枕后，颈部，腋下，锁骨上，双侧腹股沟未扪及肿大淋巴

结。

头面部：外观无畸形，瞳孔等大，直接间接对光反射存在，伸舌居中，咽喉无充血。

颈部：颈软，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺稍肿大，质韧，右甲状腺可及 1.0cm

质硬肿块，边界不清，无压痛，随吞咽上下活动，左甲状腺未及明显肿块。

胸部：胸廓对称，呼吸均匀、清晰，心律齐，心率70 次/分，未闻及病理杂音

腹部：腹部平坦，腹部无压痛反跳痛，未扪及腹部包块，腹水阴性。

肛门及外生殖器：未及明显异常

脊柱四肢：无畸形，关节运动自如

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。’

本科检查：双眼球无外凸，颈软，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺稍肿大，质韧，

右甲状腺可及直径约 1.0cm 质硬肿块，边界不清，无压痛，随吞咽上下活动，左甲状腺未

及明显肿块。双颈部未及明显肿大淋巴结。

实验室及辅助检查：

三大常规：无异常肝肾功能：无异常心电图：正常窦性心律胸片：无异常。

超声检查（2009.07.13）：右甲状腺结节，癌不能除外，双侧甲状腺小结节，两侧颈部

未见明显占位。

甲状腺功能：FT3：4.03pmol/l，FT4：15.55pmol/l，TSH：2.22uIu/ml，HTG：

2.23ng/ml，TGA：66.84IU/ml，TPOA：127.15IU/ml

诊断：右甲状腺癌合并双侧桥本氏甲状腺炎

鉴别诊断：

1. 结节性甲状腺肿：通常为多发肿块，质地软，边界清晰，可随吞咽上下活动，囊性

变时短期内迅速增大为囊性肿块，对于非囊性变的结节肿，B超缺乏特异性。

文档加载中……请稍候！
如果长时间未打开，您也可以点击刷新试试。

下载文档到电脑，查找使用更方便

立即下载

摘要：

患者张玉瑛43岁上海人因体检发现右甲状腺肿块2月就诊。患者无疼痛、心悸等症状彩超示右甲状腺结节癌不能除外双侧有甲状腺小结节两侧颈部未见明显占位。患者既往无传染病史、手术史、输血史及药物过敏史个人史、月经史、婚育史及家族史无特殊。体格检查示右甲状腺可及10cm质硬肿块边界不清无压痛随吞咽上下活动。实验室及辅助检查均无异常。诊断为右甲状腺癌合并双侧桥本氏甲状腺炎需与结节性甲状腺肿、亚急性甲状腺炎、甲状腺腺瘤鉴别。入院后完善检查无手术禁忌行右甲状腺腺叶峡部切除中央区清扫左甲状腺结节摘除术。术中冰冻及术后病理均证实为右甲状腺乳头状微癌及双侧桥本氏甲状腺炎。患者术后恢复好无并发症第三天出院。思考题包括桥本氏甲状腺炎的甲功及抗体变化、甲状腺微癌定义、常见病理类型、术后呼吸困难和窒息原因及术后随访方法。

展开>> 收起<<

头颈外科教学查房.doc

共2页,预览1页

还剩页未读，继续阅读