神经内科规范化培训案例分析题(参考模板)
2025-08-19
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患者，男，67 岁。因“肢体震颤伴行走困难 1年，加重 1月”入院。患
者1年来出现肢体颤抖，最初累及左上肢，安静状态或情绪紧张时震颤明
显，伴左上肢肢体动作不灵活，逐渐累积左下肢，伴行走困难，后逐渐出现
右上肢震颤，活动迟缓，行走困难加重，步幅减小，伴左下肢疼痛， 1 个月
前症状加重，说话声音变小，饮水时有呛咳，吞咽费力，流口水增多，行动
更加迟缓，时有走路跌倒，常有便秘，现为进一步诊治入院。
既往史：否认特殊病史。
体格检查 T 36.5︒C，P 80 次/min，R 20 次/min，BP:135/80mmHg,构音
障碍，定向力、记忆力、计算力正常。双侧瞳孔 3mm,双侧等大等圆，光反
射灵敏，眼球各向运动正常，鼻唇沟对称，伸舌居中，咽反射存在对称。脑
膜刺激征（-），双侧腱反射对称（+）,双侧病理征（-），四肢肌力Ⅴ级，
感觉系统及共济运动检查无异常。双上肢可见静止性、姿势性震颤，双侧轮
替动作欠灵活，右侧明显。
一
、
进
一
步
检
查
1、临床查体（5分）
1）四肢肌张力（3分） 答：四肢肌张力
铅管样增高
2）面容和步态（2分）
答：面容：面具
脸，步态：慌张
步态
2、辅助检查（5分）
1）头颅 MRI（2分） 答：未见异常
2）血常规、肝肾功、血清铜蓝蛋白、肿瘤标志物、输血全套、甲状腺
功能（2分） 答：均正常
二
、
诊
断
及
依
据
1 、定位诊断 （5分）：
双侧锥体外系
定位诊断依据（5分）：
1．面具脸；（1分）
2．构音障碍；（1分）
3．双侧肢体肌张力铅管样增高；（1分）
4．静止性、姿势性震颤；（1分）
5．慌张步态。（1分）
2、定性诊断 ：变性,
3、最终诊断：帕金森病 （5分）
定性诊断依据（15 分）：
1．中年男性，起病隐匿，病程长；（3分）
2．表现为单侧起病，从一侧肢体逐渐累及到双侧，出现静止性震颤，
运动迟缓，姿势异常，便秘，下肢疼痛，有典型的运动症状和非运动
症状；（3分）
摘要：
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患者男67岁因“肢体震颤伴行走困难1年加重1月”入院。患者1年来出现肢体颤抖最初累及左上肢逐渐累及左下肢、右上肢伴行走困难、活动迟缓1个月前症状加重并出现饮水呛咳、吞咽费力、流口水增多、行动迟缓、时有跌倒、便秘等症状。既往史无特殊。体格检查显示构音障碍四肢肌张力铅管样增高双上肢可见静止性、姿势性震颤步态为慌张步态。头颅MRI及血常规、肝肾功等检查均正常。诊断为帕金森病依据包括面具脸、构音障碍、肌张力增高、静止性震颤及慌张步态等。需与继发性帕金森综合征、伴发与其他神经变性疾病的帕金森综合征、原发性震颤及抑郁症鉴别。治疗计划强调剂量滴定、个体化治疗首选复方左旋多巴必要时加用DR激动剂、COMT抑制剂或MAOB抑制剂避免使用苯海索。帕金森病非运动症状包括感觉障碍、自主神经功能障碍、精神障碍及认知障碍。主要治疗药物有抗胆碱能药物、金刚烷胺、复方左旋多巴、DA受体激动剂、单胺氧化酶B抑制剂及COMT抑制剂。医患沟通应简洁明了人文关怀需关注患者生活工作状况。
