静脉血栓栓塞症(VTE)防治管理制度
2025-08-18
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制度名称 静脉血栓栓塞症（VTE）防治管理制度 制度编号 2-YWC-A-043
版本号 1.2 类型 新订 修订 适用部门 全院 □科室
制定部门 医务处 审核人 审核时间 2021-4-24
1.目的
为规范住院患者静脉血栓栓塞症（VTE）的评估、预防、诊断、治疗、随访、
质控的全流程管理，降低 VTE 的发生率和致残率、致死率，最大限度保障患者
安全,特制定本办法。
2.目标
规范管理。
3.适用范围
全院临床、医技科室
4.名词定义
静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）是包括深静脉血栓形成
(deep venous thromboembolism, DVT) 和 肺 血 栓 栓 塞 症 ( pulmonary
thromboembolism, PTE)在内的一组血栓栓塞性疾病，是遗传性和获得性等多种
危险因素共同作用的全身性疾病。
5. 内容
5.1 组织架构
5.1.1 院内 VTE 防治管理委员会。职责：制定院内 VTE 防治管理规章制度
并监督实施； 制定院内 VTE 防治管理实施方案及防治工作手册； 制定院内
VTE 防治的关键数据指标、监测指标及考核指标； 制定院内 VTE 防治的计划，
定期进行总结、考核和评价； 明确各有关部门、人员在防治工作中的责任；建
立 VTE 救治绿色通道； 定期召开 VTE 专题培训和教育； 8 每季度召开 VTE
防治管理委员会会议。
5.1.2 院内 VTE 防治管理办公室。职责：负责医院内 VTE 防治工作的具体
执行，对医院内 VTE 防治落实情况进行检查和指导；对 VTE 防治管理进行监
测、分析和反馈，提出改进措施并指导实施，并根据反馈情况进行不断的评议
和改进；定期评价改进后的效果；对医务人员和管理人员进行医院内 VTE 防治
培训并考核。
5.1.3 科室 VTE 防治管理小组：职责：各科主任作为科室第一责任人，全面
负责本科室 VTE 防控管理的各项工作； 对本科室的发生的 VTE 病例及 VTE
防控环节进行监测，采取有效措施，降低本科室 VTE 发病率； 发生院内 VTE
时，及时采取措施，将危害降低到最低，24 小时内填写院内 VTE 事件上报表报
送医务处和护理部，并组织分析； 对本科室医护人员医院 VTE 防治知识培训；
每月对本科室人员落实 VTE 防治工作情况进行抽查、考核和持续改进。
5.2 防治管理
5.2.1 静脉血栓栓塞症（VTE）预防
5.2.1.1 评估人群：全院年龄≥14 周岁的新入院患者（24 小时出入院的除
外）。
5.2.1.2 评估工具
5.2.1.2.1 手术患者采用 Caprini 评分。
5.2.1.2.2 非手术患者采用 Padua 评分。
5.2.1.2.3 各专科也可根据自身特点选择最合适的评分工具，但需经过静
脉血栓防治管理委员会批准并在医务处备案。
5.2.1.3 评估时机：入院后 24 小时内进行 VTE 风险初次评估，手术后 24
小时内、转科后 24 小时内、病情变化时需进行再评估。
5.2.1.4 评估后处理
5.2.1.4.1 患者完成风险评估后应根据结果选择合适的处理方式，并开具
医嘱。基本预防措施：加强健康宣教；注意活动；避免脱水。药物预防：药物
包括肝素、低分子肝素、黄达肝葵那、新型口服抗凝药等。对长期接受药物预
防的患者，应动态评估预防效果和潜在的出血风险；物理（机械）预防措施：
包括间歇充气加压泵、分级加压弹力袜和足底静脉泵物理（机械）预防。
5.2.1.4.2 Caprini 评分
5.2.1.4.2.1 极低危组（0分）：健康宣教+基础预防。
5.2.1.4.2.2 低危组（1-2 分）：健康宣教+基础预防+机械预防。
5.2.1.4.2.3 中危组（3-4 分）：健康宣教+基础预防，并评估有无出血
风险，若无出血风险，给予机械预防和/或药物预防；若有出血风险给予机械预
防。
5.2.1.4.2.4 高危组（≥5 分）：健康宣教，评估有无出血风险,无出血
风险,给予机械预防和/或药物预防；有出血风险给予机械预防，并随时评估，
待出血风险降低后给予药物预防。
5.2.1.4.3 Padua 评分
5.2.1.4.3.1 低危组（0-3 分）健康宣教+基础预防。
5.2.1.4.3.2 高危组（≥4 分）健康宣教+基础预防，并评估有无出血风险，
若无出血风险，给予机械预防和/或药物预防；若有出血风险给予机械预防，待
出血风险降低后予以药物预防。
5.2.1.5 临床表现及实验室检查高度怀疑血栓风险时需进行筛查，对于
Caprini 评分≥5 分的高危患者、或者需行压力泵预防的患者均必须进行超声筛
查。放射科、超声科等相关辅助科室对于高危血栓风险患者应优先安排，必要
时幵放绿色通道。
5.2.1.6 医师应根据评估结果及患者病情给予相应的处理。对于中高危患
者（VTE 风险评估表≥4 分），医师须在病情谈话签字中需签署关于静脉血栓栓
塞风险知情同意书，对于使用抗凝药物的需签署相关知情同意书，同时要关注
出血风险，并在病程记录中分析、记载。
5.2.1.7护理人员应对入院患者进行深静脉血栓相关内容的健康教育，对
于中高危患者，护理人员应在患者的床头放置血栓风险警示标志。
5.2.2 静脉血栓栓塞症（DVT）诊治
5.2.2.1 临床疑诊 DVT 需进行 DVT Wells 评分，≤0 分，提示低度可能；1-
2 分，提示中度可能；≥3 分，提示高度可能，参见医院内静脉血栓栓塞症处理
摘要：
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《静脉血栓栓塞症（VTE）防治管理制度》由医务处制定旨在规范住院患者VTE的全流程管理降低其发生率、致残率及致死率保障患者安全。制度适用于全院临床、医技科室明确了VTE的定义及组织架构包括院内VTE防治管理委员会、防治管理办公室及科室防治管理小组并规定了各组织的职责。在防治管理方面制度要求对14周岁以上新入院患者进行VTE风险评估使用Caprini评分和Padua评分工具并根据评估结果采取基本预防、药物预防或物理预防措施。对于高度怀疑血栓风险的患者需进行超声筛查。临床疑诊DVT或PTE时需进行相应评分并请相关科室会诊。质控管理方面制度将VTE防治能力纳入质量控制范围重点监测过程指标和终末指标并定期开展现场督导及病历抽查。此外制度还强调了教育培训和持续改进的重要性要求组织全院人员参加VTE专题培训并将VTE管理纳入医院质量考评标准。
