一例跌倒护理不良事件分析【13页】

本文对一起跌倒护理不良事件进行了全面分析。事件起因于保洁员拖地后地面湿滑虽有警示标牌但未及时口头提醒加之患者及家属对防跌倒宣教未足够重视导致跌倒发生。尽管已有风险评估和健康教育但患者依从性低跌倒仍时有发生。事件发生后医护人员及时救治、上报并组织全体护士分析原因制定整改措施包括修订告知书、强化安全管理、提升安全教育实效性等。同时要求保洁人员反省提升安全意识并与物业公司协调赔偿事宜。整改措施涵盖连续性评估患者活动能力、强化健康教育效果、落实床边安全标识和提醒机制、加强培训监管、提高护理人员和保洁人员安全意识、开展应急演练等。强调多部门协调合作共同监督保洁员工作质量营造预防跌倒的安全环境。事件反馈显示患者已手术并好转出院。预防跌倒需各部门通力合作进行质量监控将安全集中在预防上减少损失。最后强调了预防跌倒的标准化流程和护理安全文化的重要性。