医疗和护理文件记录【28页】
2025-08-29
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《基础护理学第十六章医疗和护理文件记录》摘要本章由唐山妇幼医院邱忠君、高振芬编写学习目标包括掌握住院病历、出院病案排序、医嘱种类及处理注意事项等；熟悉医疗护理文件书写原则及管理要求；了解其重要性准确绘制体温单、处理医嘱等具备相关能力。主要内容有：1医疗护理文件书写概述：记录具提供法律依据等意义；要求眉栏、页码完整记录真实、及时、准确、完整、简要、规范；管理方面明确了住院与出院病历排列顺序。2医疗护理文件书写：涵盖体温单需按要求填写眉栏、体温等曲线绘制及底栏；医嘱单分长期、临时、备用等医嘱处理要遵循先急后缓等原则；出入液量记录单记录摄入与排出量；特别护理记录单记录病人多项情况；病室交班报告书写新入院、手术等病人情况；护理病历包含病人健康资料等内容。课后还设有思考题巩固知识。
