2019年护理不良事件分析ppt【26页】
2025-08-26
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给药错误指开医嘱、转录、配置和给药过程中与药物相关的错误威胁患者安全。圈员运用头脑风暴法分析出常见给药错误类型包括病人错误、药物错误、时间错误、剂量错误、给药途径错误和遗漏等。2017年9月22日急诊科发生一起给药错误事件责任护士未认真核对遗嘱只为患者输入一次转化糖导致患者生理需要量不够。圈员运用鱼骨图从护士、病人、流程、环境四个方面分析原因包括人的因素（护士年资低、病人不配合等）、物的因素（药物摆放不合理、病房加床多等）、方法（制度执行不到位、流程缺陷等）和环境因素（核对机制有缺陷、环境嘈杂等）。针对这些原因制定了应对措施包括改善药物摆放、严格执行查对和交接班制度、加强相关培训等。改进后住院病人给药错误发生率显著降低。给药问题关乎患者安全要提高护士安全意识确保用药安全。
