2021年普及心脏康复基层指南,提高基层心血管疾病管理能力
2025-08-26
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2021 年普及心脏康复基层指南，提高基层心血管疾病管理能力（最全
版）
2015 年《中国营养与慢性病状况报告》显示，中国居民慢性病死亡
人数占总死亡人数的比例达 86.6％，心血管疾病是第一大致死病因
［1］。因此，加强对心血管疾病的防控是改善我国慢性病流行病学现状
的重要突破口。不健康生活方式（包括缺乏运动、饮食缺少蔬菜水果、
吸烟、精神应激）是所有慢性病的共同致病因素。改善不健康生活方式，
进而改善心血管危险因素（包括血压、血糖、血脂、肥胖），是目前证
明最有效的心血管疾病防治措施。心血管预防康复体系通过疾病管理模
型和行为干预理论，将心血管疾病防治措施有机整合，不仅为每个患者
提供全面和个体化的心脏康复药物和非药物干预处方，而且让心血管疾
病患者掌握生活方式自我管理技能，从而实现对心血管疾病的长期有效
控制。目前的临床证据显示，心脏康复治疗可以在现有心血管疾病常规
干预基础上，进一步降低心血管疾病事件率和死亡率。美国一项对 60 万
例老年住院冠心病患者［急性冠状动脉综合征、经皮冠状动脉介入治疗
术（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）］5 年（1997—2002 年）
随访研究发现，心脏康复组患者 5 年死亡率较非心脏康复组患者减少
21％~34％，其中高康复次数组（＞25 次）优于低康复次数组（1~24
次）（34％ 比 21％，P＜0.05）［2］，并且具有非常好的卫生经济学
获益［3］。欧洲心脏病学学会、美国心脏协会和美国心脏病学学会，均
将心脏康复列为心血管疾病防治的Ⅰ级推荐，进入冠心病临床诊疗路径。
日本、美国、欧洲、部分亚洲国家认识到心脏康复对冠心病患者治疗的
重要价值，均将心脏康复纳入医疗保险。
我国心血管疾病人群有 3.3 亿人，根据 2013 年中国第 5 次卫生服务
调查结果显示，≥15 岁居民冠心病的患病率城市地区为 12.3％，农村地
区为 8.1％，与 2008 年第 4 次调查数据相比（城市 15.9％、农村
4.8％），城市有所下降，农村患病率显著升高［4］。根据《中国卫生
健康统计年鉴2018》数据显示，2017 年我国冠心病死亡率继续 2012 年
以来的上升趋势，城市居民冠心病死亡率为 115.32/10 万，农村居民冠
心病死亡率为 122.04/10 万，农村地区高于城市地区，而且农村地区冠
心病死亡率上升明显［4］。上述数据显示，我国心血管疾病死亡率还没
有出现下降的拐点，农村地区不仅患病率仍呈上升趋势，死亡率也高于
城市，提示我国心血管疾病防控亟需加强心血管疾病的预防和康复治疗，
而且重点在基层农村地区。
基层医院应是心血管疾病预防和康复治疗的主要场所，是心血管疾
病管理成败的关键环节。然而目前我国开展心脏康复工作的医院多数在
城市大医院，基层医院开展心脏康复非常少，主要原因包括：基层医院
缺乏医疗资源和激励政策，基层医生缺乏对心脏康复的理解和认识，缺
乏专业的心脏康复知识培训，对心脏康复风险的把控信心不足。制定适
合基层医院使用的心脏康复指南，将有利于心脏康复在基层的推广普及，
《冠心病心脏康复基层指南（2020 年）》［5］（简称基层指南）正是
在这一背景下应运而生。
一、冠心病心脏康复基层指南制定的原则和依据
本指南编写专家组在讨论指南大纲的时候，考虑到心脏康复内容繁
多，涉及面广，首先明确一点，本指南主要作为基层医院开展心脏康复
的指导意见，提供给基层医生阅读，建议指南内容在保持科学性和规范
性前提下，要尽可能简洁明了、明确清晰、具实操性、避免歧义。指南
撰写过程中，心脏康复系统评估和心脏康复分期均采取标准流程和路径
的形式，使推荐内容更加清晰明确和具有可操作性，包括：心脏康复分
期表、基层心脏康复运动能力评估流程、急性心肌梗死住院患者运动处
方和心脏康复程序，基层医院门诊心脏康复管理流程、基层医院门诊心
脏康复路径（Ⅱ期心脏康复路径）、主要心血管危险因素及其控制目标
和心血管保护药物表。
在撰写基层指南之前，欧美国家和我国已发表心血管疾病预防与康
复指南［6, 7, 8］，并提供了很多高精尖技术，但有些建议只适合在二级
以上医院开展，并不适合基层医院，如关于外膜肺氧合（ECMO）术后、
心脏移植术后等心脏重症康复，关于场地、设备和人员的配置建议，关
于心肺运动试验等高精尖设备的使用等。因此，本指南虽然以上述指南
为基础参考进行撰写，但重点推荐了在基层医院能够开展的适宜技术，
摘要：
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《2021年普及心脏康复基层指南提高基层心血管疾病管理能力（最全版）》指出心血管疾病是中国居民首要死因占比达866防控心血管疾病是改善慢性病现状的关键。不健康生活方式是慢性病的共同致病因素改善生活方式与心血管危险因素是有效防治措施。心脏康复体系整合防治措施提供个体化处方助患者掌握自我管理技能实现长期控制。临床证据显示心脏康复可降低心血管事件率和死亡率且具卫生经济学获益已被国际权威机构列为心血管疾病防治的I级推荐。我国心血管疾病患者众多农村地区患病率与死亡率均高于城市提示防控亟需加强重点在基层农村。然而基层医院开展心脏康复极少主因包括资源匮乏、政策激励不足、医生认识与培训不够等。为此《冠心病心脏康复基层指南（2020年）》应运而生旨在推广基层心脏康复强调科学性、规范性、简洁性、实操性推荐适宜技术。其核心内容包括心脏康复定义、评估重要性、个体化处方制定、“医患共同决策”模式等。基层普及心脏康复面临保险、人员、场地等障碍需政府、学会、医生、公众共同推动指南发布提供了可借鉴框架将促进基层心脏康复普及提高心血管疾病诊疗水平。
