2021年中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南
2025-08-26
999+
29.71KB
5 页
海报
侵权投诉
2021 年中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南
2021 年中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗
菌药物临床应用指南
中性粒细胞缺乏伴发热患者是一组特殊的疾病人群。由于免疫功能低下，炎症的症状
和体征常不明显，病原菌及感染灶也不明确，发热可能是严重潜在感染的唯一征象，感染
相关死亡率高。因此，临床医师应当了解中性粒细胞缺乏伴发热患者的相关风险、诊断方
法和如何使用抗菌药物。1997 年，美国感染病学会(Infectious Diseases Society of
America，IDSA)首次发表了发热伴中性粒细胞缺乏患者治疗指南，并于 2002 年和 2021 年
进行了更新。欧洲和亚太地区也制定了相应的中性粒细胞缺乏伴不明原因发热治疗指南。
由于主要病原菌、可用抗菌药物和（或）医疗相关经济状况的差异，制定针对中国患者的
实践指南有其重要的临床价值和实际意义。因此，以上述指南为参考，结合国内的流行病
学资料、细菌耐药监测数据以及抗菌药物临床应用的观察和经验总结，我们制定本指南，
以期为国内的临床医师尤其是血液和肿瘤科医师的临床工作提供参考。 一、 流行病学
10%～50%的实体肿瘤患者和＞80%的造血系统恶性肿瘤患者在≥1 个疗程化疗后会发生
与中性粒细胞缺乏有关的发热。造血系统恶性肿瘤患者中性粒细胞缺乏伴感染相关死亡率
高达 11.0%。在目前国内医疗条件下，当外周血 WBC＜0.5×l09/L 时，感染发生率明显增
高。 中性粒细胞缺乏伴发热患者的感染症状常不典型，常见的感染部位有上呼吸道、肺
部、消化道、皮肤软组织和血流。消化道感染发生率增加与黏膜屏障受损有关，越来越受
到重视。有 10%～25%患者出现血流感染，其中大多数为有长期或严重中性粒细胞缺乏的患
者，而血流感染的实际发生率可能更高。感染的发生、严重程度及临床过程与中性粒细胞
缺乏的程度和持续时间相关。在世界范围内，中性粒细胞缺乏伴发热患者致病菌谱发生了
很大的变迁。预防用药的广泛使用等使得革兰阳性菌感染变得更为普遍。国内一些血液病
中心的临床研究数据显示，血液病患者感染的致病菌以革兰阴性菌为主。但从 20 世纪 90
年代末起，革兰阳性菌感染率逐渐上升。有血液病中心报告 2000 至2021 年间革兰阳性菌
感染率超过 50%，而近几年来，革兰阳性菌感染率未见明显增加，处于相对稳定状态。这
种变化可能与 20 世纪 90 年代起，第 3、4 代头孢菌素以及碳青霉烯类等广谱抗菌药物的应
用逐渐频繁有关；但随着近年来对革兰阳性菌感染的重视程度增加，万古霉素等抗革兰阳
性菌药物的合并应用增多，革兰阳性菌感染的发生率没有发生明显变化。值得重视的是，
我国耐药性革兰阴性和阳性菌属在中性粒细胞缺乏伴发热患者中引起的感染数量呈增加趋
势，包括超广谱 β 内酰胺酶(ESBL)阳性大肠埃希菌和克雷伯菌属，阳性率分别达到 50%～
60%和 40%～50%；耐药革兰阳性菌，例如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)和耐万古霉素
肠球菌(VRE)等。在一些血液病中心，MRSA 的比例超过 90%，甚至达到 100%。然而，我国
需要中性粒细胞缺乏伴发热患者的大型流行病学调查数据，以进一步了解中性粒细胞缺乏
伴发热患者作为特殊疾病人群的临床特点。 我国目前中性粒细胞缺乏患者的常见细菌病
原体分布：常见革兰阴性菌：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、
嗜麦芽窄食单胞菌；常见革兰阳性菌：凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌（包括
MRSA）、肠球菌（包括 VRE）、链球菌属。除大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌外，非发酵菌在
革兰阴性菌中占据很大比例，有研究表明，既往
90 d内使用过碳青霉烯类药物的患者，在革兰阴性菌中非发酵菌感染比例增加。凝固
酶阴性葡萄球菌在革兰阳性菌中排首位。 绝大多数在中性粒细胞缺乏期间出现发热的患
者，感染部位不明显或难以发现，常常也无病原学阳性的培养结果。尽管如此，专家组还
是推荐对发热伴中性粒细胞缺乏的患者在出现临床表现后尽早应用经验性抗菌药物的治疗，
因为这些患者的感染有可能迅速进展。在发热伴中性粒细胞缺乏患者中应快速启动本文中
所述的高危患者治疗路径，这样可以显著改善临床治疗效果。 二、 定义
1．中性粒细胞缺乏指外周血中性粒细胞绝对计数(ANC)＜0.5×l0/L，或预计 48 d后
ANC＜0.5×l0/L；严重中性粒细胞缺乏指 ANC＜0.1×l0/L。 2．发热：指单次口腔温度测
定≥38.3℃，或≥38.0℃持续超过 1 h。中性粒细胞缺乏期间应避免测定直肠温度（和直
肠检查），以防止定植于肠道的微生物进入周围黏膜和软组织。需要指出的是：由于患者
的临床表现差异较大，临床判断在决定患者是否需要抗菌药物治疗时起着关键性作用。即
使患者不能满足上述定义，需要医生仔细甄别是否需要应用抗菌药物治疗，例如，对于全
身状况不良的患者，尤其是老年患者应警惕感染时可能无发热或低体温表现。 三、 患者
风险评估
尽管经过经验性广谱抗菌药物治疗，大多数患者均可平稳度过中性粒细胞缺乏期，但
也有少数患者会可发生严重的并发症甚至危及生命。而对于全身状况良好，粒细胞缺乏时
间短暂的患者，临床工作中可能存在过度治疗的情况。因此，应将危险分层作为中性粒细
胞缺乏伴发热患者治疗开始前必要的工作。 参照IDSA 发热伴中性粒细胞缺乏患者治疗指
南(2021 版)，我们将高危和低危患者定义为： 1．高危患者：符合以下任一项标准均被认
为是高危患者，该类患者应首选住院接受经验性静脉抗菌药物治疗。 (1)严重中性粒细胞
缺乏(ANC＜0.1×l0/L)或预计中性粒细胞缺乏持续＞7 d。 (2)有以下任一种临床合并症
（包括但并不限于）： ①血流动力学不稳定； ②口腔或胃肠道黏膜炎，吞咽困难； ③
胃肠道症状，包括腹痛、恶心、呕吐或腹泻； ④新发的神经系统改变或精神症状； ⑤血
管内导管感染，尤其是导管隧道感染； ⑥新发的肺部浸润或低氧血症，或有潜在的慢性
肺部疾病。(3)肝功能不全（定义为转氨酶水平＞5 倍正常上限）或肾功能不全（定义为肌
酐清除率＜ 30 ml/min）。2．低危患者：低危患者是指中性粒细胞缺乏预计在 7d内消失，
无活动性合并症，同时肝肾功能正常或损害较轻并且稳定。 需要注意的是：不符合上述
低危标准的患者在临床上均应按照高危患者指南进行治疗。 四、门诊、体格检查、实验
室检查
由于中性粒细胞缺乏伴发热患者的炎症症状和体征往往不明显或缺如，发热常为严重
潜在感染的唯一征象。因此，详细的病史询问和体格检查是对患者进行评估时的基本工作。
实验室检查应包括完整血细胞计数(CBC)、血肌酐和尿素氮水平、电解质、肝脏转氨酶和
总胆红素测定等。并应至少每3d 进行复查。 微生物学检查应当重视血培养结果。做血培
养时推荐至少同时行两套培养检查，如果存在中心静脉置管(CVC)，一套血标本从CVC 的
管腔采集，另一套从外周静脉采集；如果无 CVC，应采集不同部位静脉的两套血标本进行
培养。如果患者经验性抗菌药物治疗后仍持续发热，可以每间隔2d进行 1 次重复培养。
对于腹泻患者应进行粪便培养，有条件的单位应当做艰难梭菌培养或毒素检测。有尿路感
染的症状或体征、留置导尿管或尿液分析结果异常时行中段尿定量培养。如果患者有咯痰，
应送检痰标本行常规涂片检查和细菌培养。对于胸部影像学检查有病因不明浸润病灶的患
者，推荐经支气管肺
9
摘要：
展开>>
收起<<
《2021年中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南》摘要中性粒细胞缺乏伴发热患者免疫低下感染症状体征常不明显死亡率高因此临床医师需了解其风险、诊断及抗菌药使用方法。国外多次更新相关治疗指南因病原菌、可用抗菌药物和医疗经济状况的差异制定中国患者实践指南有重要价值。流行病学：化疗后相当比例实体肿瘤和造血系统恶性肿瘤患者会出现与中性粒细胞缺乏有关的发热且感染相关死亡率高。感染症状不典型部位多样与中性粒细胞缺乏程度和持续时间相关。病原菌谱变迁国内血液病患者感染致病菌曾以革兰阴性菌为主后革兰阳性菌感染率上升且趋于稳定但耐药性革兰阴性和阳性菌属感染数量呈增加趋势。定义：明确了中性粒细胞缺乏、严重中性粒细胞缺乏及发热标准同时指出临床判断很关键。风险评估：将患者分为高危和低危高危患者应住院接受经验性静脉抗菌药物治疗。检查：详细病史询问和体格检查是基本工作实验室检查应定期复查微生物学检查重视血培养结果根据情况做其他检查。治疗：初始经验性抗菌药物治疗原则是覆盖常见和毒力较强的病原菌高危患者需住院用广谱抗菌药物特定情形下需加入抗革兰阳性菌活性药物；低危患者可接受口服或静脉注射经验性抗菌药物治疗。抗
