病毒性肝炎诊疗指南
2025-08-25
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（一）甲型肝炎病毒（HAV）是一种 RNA
病毒 ，属微小核糖核酸 病毒科 ，是直径约 27nm
的球形颗粒，由 32 个壳微粒组成对称 20 面体核衣壳，内含线型单股 RNA。HAV 具有 4 个主要多肽，即
VP1、VP2、VP3、VP4、其中 VP1 与 VP3 为构成病毒壳蛋白的主要抗原多肽，诱生中和抗体。HAV 在
体外抵抗力较强，在-20℃条件下保存数年，其传染性不变，能耐受 56℃30 分钟的温度及 PH3 的酸度；
加热煮沸（100℃）5 分钟或干热 160℃20 分钟，紫外线照射 1 小时，氯 1mg/L30 分钟或甲醛（1：
4000）37℃72 小时均可使之灭活。实验动物中猴与黑猩猩均易感，且可传代。体外细胞培养已成功，可
在人及猴的某些细胞株中生长，增殖和传代。HAV 仅有一个血清型，各病毒株在基因结构上虽略有差别，
但无显著不同，目前仅检测到一种抗原抗体系统。HAV 存在于患者的血液、粪便及肝胞浆中。感染后血
清中抗-HAV1gM 抗体很快出现，在 2 周左右达高峰。然后逐渐下降，在 8 周之内消失，是 HAV 近期感
染的血清学证据；抗-HAVIgG
抗体产生较晚，在恢复期达高峰，可持久存在，具有保护性。
（二）乙型肝炎病毒（HBV）是一种 DNA
病毒，属嗜肝 DNA 病毒科（hepadnavividae），是直
径 42nm 的 球 形 颗 粒 。 又 名 Dane 颗 粒 ， 有 外 壳 和 核 心 两 部 分 。 外 壳 厚 7-8nm ， 有 表 面 抗 原
（HBsAg），核心直径 27nm，含有部分双链，部分单链的环状 DNA，DNA 聚合酶，核心抗原及 e 抗原。
HBVDNA 的基因组约含 3200 个硷基对。长链的长度固定，有一缺口（nick）此处为 DAN 聚合酶；短链
的长度不定。当 HVB 复制时，内源性 DNA 聚合酶修补短链，使之成为完整的双链结构，然后进行转录。
HBV DNA 的长链有 4 个开放性读框（ORF），即 S 区、C 区、P 区和X 区。S 区包括前S1 前 S2 和 S区
基因，编码前S1、前 S2 和 S 三种外壳蛋白；C 区以包括前C 区，C 区基因编码 HBcAg 蛋白，前 C 区编
码一个信号肽，在组装和分泌病毒颗粒以及在 HBeAg
的分泌中起重要作用；P 基因编码 DNA 聚合酶；X
基因的产物是 X蛋白，其功能尚不清楚。HBVDNA 的短链不含开放读框，因此不能编码蛋白。
乙型肝炎患者血清在显微镜的观察下可查见 3 种颗粒：①直径 22nm 的小球形颗粒；②管状颗粒，
长约 100～700nm，宽约 22nm;③ 直径为 42nm 的大球形颗粒。小球形颗粒。小球形颗粒及管状颗粒均
为过剩的病毒外壳，含表面抗原，大球形颗粒即病毒颗粒，有实心与空心两种，空心颗粒缺乏核酸。
HBV 在体外抵抗力很强，紫外线照射，加热 60℃4 小时及一般浓度的化学 消毒剂 (如苯酚，硫柳汞
等)均不能使之灭活，在干燥或冰冻环境下能生存数月到数年，加热 60℃持续10 小时，煮沸(100℃)20 分
钟，高压蒸汽 122℃10 分钟或过氧乙酸(0．5%)7.5 分钟以上则可以灭活。
黑猩猩及恒河猴是对 HBV 易感的实验动物。HBV 的组织培养尚未成功。
HBV 的抗原复杂，其外壳中有表面抗原，核心成分中有核心抗原和 e 抗原，感染后可引起机体的免
疫反应，产生相应的抗体。
1．乙型肝炎表面抗原(HBsAg)和表面抗体(抗—HBs)HBsAg 存在于病毒颗粒的外壳以及小球形颗粒
和管状颗粒。于感染后 2-12 周，丙氨酸转氨酶(ALT)升高前，即可由血内测到，一般持续4～12 周，至
恢复期消失，但感染持续者可长期存在。HBsAg 无感染性而有抗原性，能刺激机体产生抗-HBs。在
HBsAg 自血中消失后不久或数星期或数月，可自血中测到抗—HBs，抗 HBs 出现后其滴度逐渐上升，并
可持续存在多年。抗-HBs 对同型感染具有保护作用。近期感染者所产生的抗-HBs 属 IgM，而长期存在血
中的为抗-HBsIgG。
HBsAg 有“a”、“b”、“y”、“r”、“w”等多种抗原决定簇，其中“a”是共同的抗原决定
簇，“d”、“y”和“r”、“w”为主要的亚型决定簇。HBsAg 有 8 种亚型和 2 种混合亚型，以
adr，adw，ayr，及 ayw 为主的 4 种亚型。各亚型的地理分布不同，adr 亚型主要分布在亚洲及太平洋地
区，adw 亚型主要见于北欧，美洲及澳洲，ayw 亚型主要在非洲，中东和印度，ayr 亚型罕见。在我国的
主要是 adr 亚型，但广西的东北部则主要为 adw 亚型，西藏，新疆及内蒙则有 ayw 亚型为主。亚型的测
定对流行病学调查，预防研究有一定意义。
乙型肝炎前S抗原及前 S抗体
前S1 及前 S2 蛋白具有与 HBsAg 不同的抗原性。完整的 HBV 颗粒含有 S蛋白及前 S2 蛋白，而缺陷
病毒颗粒则无前 S2 蛋白。血清中出现前 S1、前 S2 抗原是 HBV 活动性复制的标志。前 S2 蛋白具有较 S
蛋白更强的免疫原性，含有前 S2 蛋白的 HBsAg 诱生的抗-HBs，其滴度明显高于不含前 S2 蛋白的
HBsAg 所诱生者。前 S2 蛋白具有聚合人血清蛋白白受体（PHSAR）的功能，能使 HBV 与聚合人血清蛋
白结合，以致免疫系统不易识别，且可通过肝细胞膜上的 PHSA-R 而吸附于肝细胞膜上，从而侵入肝细
胞。
2．乙型肝炎核心抗原（HBcAg）和核心抗体（抗-HBc）
HBcAg 主要存在于受染的肝细胞核内，复制后被释至胞浆中，由胞浆中形成的 HBsAg 包裹，装配
成完整的病毒颗粒后释放入血。血液中一般不能查到游离的 HBcAg。血中的 Dane 颗粒经去垢剂处理后
可以查到其核心部分的 HBcAg 和 DNA 聚合酶。
抗-HBc，在 HBsAg 出现后 2-5 周，临床症状未出现肖，即可由血内测到。早期出现者主要是抗-
HBcIgM，以19S 五聚体 IgM 抗-HBc 为主，其滴度迅速上升并保持高滴度，至HBsAg 消失后，抗-
HBcIgM 滴度即迅速降低。抗-HBcIgM 一般在血内维持 6-8 个月，是近期感染的重要标志；但在慢性活
动型肝炎患者血中亦可测到，主要是 7-8S单体 IgM 抗-HBc。抗-HBcIgG 出现较迟，但可长期存在。抗-
HBc 对 HBV 感染无保护作用。血清中抗-HBcIgM 阳性表明体内有 HBV 复制，且有肝细胞损害；若抗-
HbcIgG 阳性且滴度高，伴以抗-HBs 阳性，则为乙型肝炎恢复期；若抗-HBcIgG 呈低滴度，抗-HBcIgM
阴性，而抗-HBs 阳性，则是既往感染的标志。
HBVDNA 聚合酶 存在于 Dane 颗粒核心内，是一种依赖于 DNA 的 DNA 聚合酶，其功能与修补及
延伸双链 DNA 的短链有关。患者血清中 HBVDNA 聚合酶活性增高常伴有 HBV 增殖。在急性乙肝的潜伏
期内，血清 ALT 升高之前，血清 DNA 聚合酶活力即已升高，因此，DNA 聚合酶活力测定具有早期诊断
意义。急性肝炎患者在发病 1 个月后若HBVDNA 聚合酶活力仍持续升高，是肝炎转为慢性的征兆。
3．乙型肝炎
e
抗原 （HBeAg）和 e 抗体-（HBe）
HBeAg 是以隐蔽形式存在 HBV 核心中的一种可溶性蛋白，其编码基因相互重叠，是 HBcAg 的亚成
分。在感染 HBV 后，HBeAg 可与 HBsAg 同时或稍后出现于血中，其消失则稍早于 HBsAg。HBsAg 仅
存在于 HBsAg 阳性者的血液中，通常伴有肝内 HBVDNA 的复制，血中存在较多 Dane 颗粒和 HBVDNA
聚合酶活性增高，因此，HBeAg 阳性是病毒活动性复制的重要指标，传染性高。急性肝炎患者若HBeAg
持续阳性 10 周以上，则易于转为持续感染。
抗-Hbe 在 HBeAg 消失后很短时间内即在血中出现，其出现表示病毒复制已减少，传染降低。但抗-
Hbe阳性者的血清中仍可查到少数 Dane 颗粒，且在患者肝细胞核内可检出整合的 HBVDNA 片断。抗–
Hbe 在临床恢复后尚可持续存在 1-2 年。
（三）丙型肝炎病毒（HBV）是一种具有脂质外壳的 RNA 病毒，直径 50-60nm，其基因组为
10kb单链 RNA 分子。HCV
的基因编码区可分为结构区与非结构区两部分，其非结构区易发生变异。
HCV 与 HBV 及 HDV
无同源性，可能是黄病毒属中分化出来的一种新病毒。本病毒经加热 100℃10 分钟
或 60℃10 小时或甲醛 1:100037℃96 小时可灭活。HCV 细胞培养尚未成功，但 HCV克隆已获成功。
HCV 感染者血中的 HCV浓度极低，抗体反应弱而晚，血清抗-HCV 在感染后平均 18 周阳转，至肝功能
恢复正常时消退，而慢性患者抗-HCV 可持续多年。
(四)丁型肝炎病毒(HDV) 是一种缺陷的嗜肝单链 RNA 病毒，需要 HBV 的辅助才能进行复制，因此
HDV 现 HBV 同时或重叠感染。HDV 是直径 35-37nm 的小园球状颗粒，其外壳为 HBsAg，内部由
HDAg
和一个 1.7kb的 RNA 分子组成。HDAg 具有较好的抗原特异性。感染 HDV 后，血液中可出现抗-
HD。
急性患者中抗-HDIgM 一过性升高，以19S 型占优势，仅持续10-20 天，无继发性抗-HDIgG 产生
而在慢性患者中抗–HDIgM 升高多为持续性，以7-8 型占优势，并有高滴度的抗–HDIgG。急性患者若
抗-HDIgM 持续存在予示丁型肝炎的慢性化，且表明HDAg 仍在肝内合成。前已知HDV 只有一个血清型。
HDV 有高度的传染性，及很强的致病力。HDV 感染可直接造成肝细胞损害，实验动物中黑猩猩和美洲旱
獭可受染，我国已建立东方旱獭 HDV 感染实验动物模型。
（五）戊型肝炎病毒（HEV）为直径 27-34nm 的小 RNA 病毒。在氯化铯中不稳定，在蔗糖梯度中
的沉降系数为 183S。HDV 对氯仿敏感，在 4℃或—20℃下易被破坏，在镁或锰离子存在下可保持其完整
性，在硷性环境中较稳定。HDV 存在于替伏末期及发病初期的患者粪便中。实验动物中恒河猴易感，国
产猕猴感染已获成功。
各型肝炎的潜伏期长短不一。甲型肝炎为 2-6 周（平均一个月）；乙型肝炎为 6 周～6 个月（一般约
3 个月）；丙型肝炎为 5～12 周（平均 7.8 周）。
（一）急性肝炎
急性黄疸型肝炎：病程可分为 3 个阶段。
（1）黄疸前期：多以发热起病，伴以全身乏力，食欲不振，厌油，恶心，甚或呕吐常有上腹部不适、
腹胀、便泌或腹泻；少数病例可出现上呼吸道症状，或皮疹，关节痛等症状。尿色逐渐加深，至本期末尿
色呈红茶样。肝脏可轻度肿大，伴有触痛及叩击痛。化验：尿胆红素及尿胆原阳性，血清 丙氨酸转氨酶
（alanine aminotrans ferase, ALT）明显升高。本期一般持续5（3～7）天。
（2）黄疸期 尿色加深，巩膜及皮肤出现黄染，且逐日加深，多于数日至2 周内达高峰，然后逐渐
下降。在黄出现后发热很快消退，而胃肠道症状及全身乏力则见增重，但至黄疸即将减轻前即迅速改善。
在黄疸明显时可出现皮肤搔痒，大便颜色变浅，心动过缓等症状。儿童患者黄疸较轻，且持续时间较短。
本期肝肿大达肋缘下 1～3cm，有明显触痛及叩击痛，部分病例且有轻度脾肿大。肝功能改变明显。本期
持续约 2～6 周。
（3）恢复期：黄疸消退，精神及食欲好转。肿大的肝脏逐渐回缩，触痛及叩击痛消失。肝功能恢复
正常。本期约持续1～2 个月。
2．急性无黄疸型肝炎：起病大多徐缓，临床症状较轻，仅有乏力、食欲不振、恶心、肝区痛和腹胀，
溏便等症状，多无发热，亦不出现黄疸。肝常肿大伴触痛及叩击痛；少数有脾肿大。肝功能改变主要是
ALT 升高。不少病例并无明显症状，仅在普查时被发现。多于 3 个月内逐渐恢复。部分乙型及丙型肝炎病
例可发展为慢性肝炎。
（二）慢性肝炎
1．慢性迁延型肝炎：急性肝炎病程达半年以上，仍有轻度乏力、食欲不振、腹胀、肝区痛等症状，多无
黄疸。肝肿大伴有轻度触痛及叩击痛。肝功检查主要是 ALT单项增高。病情延迁不愈或反复波动可达 1
年至数年，但病情一般较轻。
2．慢性活动性肝炎：既往有肝炎史，目前有较明显的肝炎症状，如倦怠无力、食欲差、腹胀、溏便、肝
区痛等面色常晦暗，一般健康情况较差，劳动力减退。肝肿大质较硬，伴有触痛及叩击痛，脾多肿大。可
出现黄疸、蜘蛛痣、肝掌及明显痤疮。肝功能长期明显异常，ALT持续升高或反复波动，白蛋白降低，球
蛋白升高，丙种球蛋白及 IgG 增高，凝血酶原时间延长，自身抗体及类风湿因子可出现阳性反应，循环免
疫复合物可增多而补体
C3、C4 可降低。部分病例出现肝外器官损害，如慢性多发性关节炎，慢性肾小球
炎慢性溃疡性结肠炎，结节性多动脉炎，桥本氏甲状腺炎等。
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（一）甲型肝炎病毒（HAV）是一种RNA病毒，属微小核糖核酸病毒科，是直径约27nm的球形颗粒，由32个壳微粒组成对称20面体核衣壳，内含线型单股RNA。HAV具有4个主要多肽，即VP1、VP2、VP3、VP4、其中VP1与VP3为构成病毒壳蛋白的主要抗原多肽，诱生中和抗体。HAV在体外抵抗力较强，在-20℃条件下保存数年，其传染性不变，能耐受56℃30分钟的温度及PH3的酸度；加热煮沸（100℃）5分钟或干热160℃20分钟，紫外线照射1小时，氯1mg/L30分钟或甲醛（1：4000）37℃72小时均可使之灭活。实验动物中猴与黑猩猩均易感，且可传代。体外细胞培养已成功，可在人及猴的某些细胞株...
